الهه خورشید
متخصص بخش خانه و خانواده
اضطراب اجتماعی معمولاً جدی گرفته نمی شود یا با اختلالات دیگری مثل افسردگی اشتباه گرفته می شود. جهت تعیین شدت اضطراب اجتماعی و رفتارهای اجتنابی در افراد مشکوک پرسشنامه هایی طراحی شده است. معیار لایبویتز( Liebwitz scale ) و معیار مختصر هراس اجتماعی(brief social phobia scale) معمولاً بدین منظور استفاده می شوند.
درمان
مهمترین مساله ای که از مطالعات اضطراب اجتماعی برداشت می‌شود اهمیت قابل توجه تشخیص و درمان زودهنگام است چرا که با گذر زمان جنبه‌های شناختی، روانی و فیزیکی اختلال تقویت می‌شود و غلبه بر آن به مراتب سخت تر خواهد بود. با این وجود غالبا افراد مبتلا بسیار دیر و پس از برخورد با مشکلات فراوان در زندگی برای درمان مراجعه می کنند.
با توجه به اینکه این اختلال در بسیاری از نقاط جهان چندان شناخته شده نیست و ناشی از اختلالات شخصیتی فرض می‌شود مبتلایان به هراس اجتماعی معمولاً به خود درمانی(self-medication) روی می آورند. عامل دیگری که در این مساله موثر است پرهیز مبتلایان از مراجعه به پزشک به علت خود اختلال است.
این مسایل احتمال اعتیاد به مواد مخدر، روانگردان و تداخلات خطرناک دارویی را افزایش می دهد. تحقیقات تاثیرگذاری دو نوع درمان را در اضطرا اجتماعی نشان داده اند: درمان دارویی و روان درمانی کوتاه مدت مثل روشهای رفتاری- شناختی که عنصر اصلی آن مواجهه تدریجی(gradual exposure) با موقعیتهای اجتماعی است.
درمان دارویی
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین
SSRIها که دسته ای از داروهای ضد افسردگی هستند به علت عوارض جانبی ناچیز انتخاب اول در درمان اضطراب اجتماعی هستند. اثر اصلی این داروها از طریق افزایش مقدار ناقل عصبی سروتونین در سیناپس‌ها اعمال می شود. اولین دارویی که توسط وزارت بهداشت آمریکا برای درمان اضطراب اجتماعی مورد تایید قرار گرفت پاروکستین(paroxetine) بود که در آمریکا با نام تجاری paxil فروخته می شود.
پس از آن یک SSRI دیگر به نام سرترالین جهت درمان اضطراب اجتماعی مورد تایید قرار گرفت. احتمال بروز مقاومت دارویی و وابستگی در SSRIها بسیار کمتر از داروهای دیگر است.
با این وجود شواهدی مبنی بر افزایش ریسک خودکشی در نوجوانان و کودکان پس از استفاه از SSRIها بدست آمده است.
مطالعات بسیاری تاثیر پاروکستین، سرترالین، سیتالوپرام(citalopram)، اسیتالوپرام(escitalopram) و فلووکسامین(fluvoxamine) را در درمان اضطراب اجتماعی نشان داده اند با این وجود معلوم نیست آیا این تاثیرگذاری به علت اثر ضدافسردگی دارو است یا مستقیما بر خود این اختلال موثر است.
بسیاری از مبتلایان به اضطراب اجتماعی تاثیر این داروها را از طریق بهبود مود روانی(elevated mood)، تاثیر بر عواقب این اختلال مثل افسردگی و ایجاد حالت بی تفاوتی(apathy) نسبت به عواقب اجتناب اجتماعی می دانند ولی تاثیر SSRIها را در حل خود این اختلال ناچیز می دانند و در موارد شدیدتر تجویز این داروها را یک سیکل بی فایده معرفی می کنند. به نظر می رسد استفاده از SSRIها در صورت تشخیص و درمان زودهنگام در دوران نوجوانی می تواند موثرتر باشند.
مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز
MAOIها جزو اولین و موثرترین داروها در درمان اضطراب اجتماعی هستند. تحقیقات نشان داده اند ترانیل سیپرومین(tranylcypromine) و فنلزین(phenelzine) که از دسته مهارکننده‌های غیرانتخابی(non-selective) و برگشت ناپذیر(irreversible) مونوآمینواکسیدازها هستند در درمان اضطراب اجتماعی بسیار موثرند.
با این وجود استفاده از این داروها نیازمند رعایت رژیم غذایی بدون تیرامین(tyramine) است در غیر اینصورت به عوارض جانبی بسیار خطرناکی مثل افزایش ناگهانی فشار خون و مرگ منجر می شوند.
این مساله و همچنین سمیت(toxicity) بالای این داروها در زمان استفاده بیش از اندازه(overdose) و احتمال بالای تداخل با داروهای دیگر MAOIها را به عنوان انتخاب آخر در درمان اضطراب اجتماعی قرار داده است. در تلاشی به منظور استفاده بی خطر از مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز در اضطراب اجتماعی مهارکننده‌های برگشت پذیر مونوآمینواکسیداز مثل موکلوبماید(moclobemide) مورد استفاده قرار گرفتند که خطرات فوق الذکر را ندارند ولی تحقیقات بعدی نشان دادند مهارکننده‌های برگشت پذیر مونوآمینواکسیداز به اندازه مهارکننده‌های برگشت ناپذیر مونوآمینواکسیداز موثر نیستند.
به نظر می رسد تاثیر مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز در اضطراب اجتماعی به علت تاثیر همزمان بر دوپامین و سروتونین باشد.
بنزودیازپینها
بنزودیازپینها جزو موثرترین و کم خطرترین داروها در درمان کوتاه مدت اضطراب هستند. تحقیقات بسیاری اثر بسیارخوب کلونازپام و رومازپام(bromazepam)را در اضطراب اجتماعی نشان داده اند.
بنزودیازپینها به دلیل کارایی بسیار بالا، شروع سریع اثرات درمانی و اثرات جانبی مطلوبتر همچنان به عنوان یکی از رده‌های اصلی درمانی مورد استفاده قرار می گیرند. استفاده بلندمدت بنزودیازپینها ممکن است موجب تحمل نسبت به دارو یا تاثیر نامناسب بر حافظه شود. همچنین احتمال وابستگی یا استفاده تفریحی(recreational) نیز وجود دارد. اثرات درمانی بنزودیازپینها از طریق تاثیر بر گیرنده‌های گابا(GABA) اعمال می شود. داروهای دیگری که بر گابا تاثیرگذار هستند مثل گاباپنتین(gabapentin) و تیاگابین(tiagabine) نیز در درمان اضطراب اجتماعی موثر گزارش شده اند.
داروهای دیگر
تحقیقات زیادی در مورد اثر ضدافسردگی‌های سه حلقه ای(TCAs) در درمان اضطراب اجتماعی صورت نگرفته است ولی به نظر می رسد بعضی داروهای این دسته که مهارکنده‌های قوی بازجذب سروتونین هستند (مثل کلومیپرامین) تاثیری مشابه یا کمی بهتر از SSRIها داشته باشند ولی اثرات جانبی بیشتری نسبت به SSRIها دارند.
بتابلاکرها مثل پروپرانولول نیز در کاهش علائم فیزیکی اضطراب اجتماعی موثرند و معمولاً با داروهای دیگر بصورت همزمان استفاده می شوند. این داروها در اضطراب اجتماعی خاص (مثلا هنگام ارائه گزارش در حضور جمع) نیز مورد استفاده قرار می گیرند. SNRIها نیز در درمان اضطراب اجتماعی بطور گسترده ای مورد بررسی قرار گرفته اند و ونلافاکسین(Venlafaxine) به عنوان سومین دارو برای درمان اضطراب اجتماعی توسط وزارت بهداشت آمریکا تایید شده است. با این وجود اثرات درمانی آن فراتر از SSRIها نیست.
در یک تحقیق جدید نشان داده شده است که ترکیب دی-سیکلوسرین(D-Cycloserine)با درمان مواجهه ای(exposure therapy)اثرات درمان مواجهه ای را تقویت می کند.
دی-سیکلوسرین یک آنتی بیوتیک قدیمی است که در درمان سل(tuberculosis) مورد استفاده قرار می گیرد و هیچگونه اثر ضداضطرابی ندارد. بااین وجود این دارو یک آگونیست گیرنده‌های نوع NMDA گلوتامات(NMDA glutamate receptor) است که در حافظه و یادگیری موثر هستند.
در این تحقیق نشان داده شده است که استفاده از مقادیر کمی دی-سیکلوسرین یک ساعت پیش از مواجهه، اثربخشی این نوع روان درمانی را افزایش می دهد.
علیرغم وجود شواهد بسیار گسترده مبنی بر تاثیر دوپامین در اضطراب اجتماعی داروهای دوپامینرژیک چندان در درمان اضطراب اجتماعی مورد مطالعه علمی قرار نگرفته اند ولی مبتلایان داروهای آزادکننده دوپامین(dopamine releasers) یا مهارکننده‌های بازجذب دوپامین(dopamine reuptake inhibitors) یا آگونیست‌های دوپامین را در درمان کوتاه مدت اضطراب اجتماعی موثرتر از دیگر داروها می دانند.
استفاده خودسرانه از GBL،الکل، نیکوتین، کافئین و خصوصا
محرکها(آمفتامین، اکستازی و...) نیز در بین مبتلایان رایج است. داروهای موثر بر گیرنده‌های اوپیپوئید که باعث آزاد شدن دوپامین در بخشهایی از سیستم پاداش(reward system) مثل مسیر مسولیمبیک(mesolimbic pathway)می شوند هم در این اختلال بی تاثیر نیستند. استفاده بلندمدت از این داروها نیز می تواند به پدیده تحمل دارویی و وابستگی شدید منجر شود.
روان درمانی
روشهای رفتاری-شناختی، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد(acceptance-commitment therapy یا ACT)، درمان مواجهه ای(exposure therapy) و آموزش مهارتهای اجتماعی در درمان اضطراب اجتماعی مورد استفاده قرار گرفته اند. در یک تحقیق درمان دارویی با فنلزین بسیار موثرتر از درمان رفتاری- شناختی ارزیابی شده است با این وجود ترکیب روشهای فوق با درمان دارویی ممکن است به بهبود اثرات درمان دارویی منجر شود.
درمان
مهمترین مساله ای که از مطالعات اضطراب اجتماعی برداشت می‌شود اهمیت قابل توجه تشخیص و درمان زودهنگام است چرا که با گذر زمان جنبه‌های شناختی، روانی و فیزیکی اختلال تقویت می‌شود و غلبه بر آن به مراتب سخت تر خواهد بود. با این وجود غالبا افراد مبتلا بسیار دیر و پس از برخورد با مشکلات فراوان در زندگی برای درمان مراجعه می کنند.
با توجه به اینکه این اختلال در بسیاری از نقاط جهان چندان شناخته شده نیست و ناشی از اختلالات شخصیتی فرض می‌شود مبتلایان به هراس اجتماعی معمولاً به خود درمانی(self-medication) روی می آورند. عامل دیگری که در این مساله موثر است پرهیز مبتلایان از مراجعه به پزشک به علت خود اختلال است.
این مسایل احتمال اعتیاد به مواد مخدر، روانگردان و تداخلات خطرناک دارویی را افزایش می دهد. تحقیقات تاثیرگذاری دو نوع درمان را در اضطرا اجتماعی نشان داده اند: درمان دارویی و روان درمانی کوتاه مدت مثل روشهای رفتاری- شناختی که عنصر اصلی آن مواجهه تدریجی(gradual exposure) با موقعیتهای اجتماعی است.
درمان دارویی
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین
SSRIها که دسته ای از داروهای ضد افسردگی هستند به علت عوارض جانبی ناچیز انتخاب اول در درمان اضطراب اجتماعی هستند. اثر اصلی این داروها از طریق افزایش مقدار ناقل عصبی سروتونین در سیناپس‌ها اعمال می شود. اولین دارویی که توسط وزارت بهداشت آمریکا برای درمان اضطراب اجتماعی مورد تایید قرار گرفت پاروکستین(paroxetine) بود که در آمریکا با نام تجاری paxil فروخته می شود.
پس از آن یک SSRI دیگر به نام سرترالین جهت درمان اضطراب اجتماعی مورد تایید قرار گرفت. احتمال بروز مقاومت دارویی و وابستگی در SSRIها بسیار کمتر از داروهای دیگر است.
با این وجود شواهدی مبنی بر افزایش ریسک خودکشی در نوجوانان و کودکان پس از استفاه از SSRIها بدست آمده است.
مطالعات بسیاری تاثیر پاروکستین، سرترالین، سیتالوپرام(citalopram)، اسیتالوپرام(escitalopram) و فلووکسامین(fluvoxamine) را در درمان اضطراب اجتماعی نشان داده اند با این وجود معلوم نیست آیا این تاثیرگذاری به علت اثر ضدافسردگی دارو است یا مستقیما بر خود این اختلال موثر است.
بسیاری از مبتلایان به اضطراب اجتماعی تاثیر این داروها را از طریق بهبود مود روانی(elevated mood)، تاثیر بر عواقب این اختلال مثل افسردگی و ایجاد حالت بی تفاوتی(apathy) نسبت به عواقب اجتناب اجتماعی می دانند ولی تاثیر SSRIها را در حل خود این اختلال ناچیز می دانند و در موارد شدیدتر تجویز این داروها را یک سیکل بی فایده معرفی می کنند. به نظر می رسد استفاده از SSRIها در صورت تشخیص و درمان زودهنگام در دوران نوجوانی می تواند موثرتر باشند.
مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز
MAOIها جزو اولین و موثرترین داروها در درمان اضطراب اجتماعی هستند. تحقیقات نشان داده اند ترانیل سیپرومین(tranylcypromine) و فنلزین(phenelzine) که از دسته مهارکننده‌های غیرانتخابی(non-selective) و برگشت ناپذیر(irreversible) مونوآمینواکسیدازها هستند در درمان اضطراب اجتماعی بسیار موثرند.
با این وجود استفاده از این داروها نیازمند رعایت رژیم غذایی بدون تیرامین(tyramine) است در غیر اینصورت به عوارض جانبی بسیار خطرناکی مثل افزایش ناگهانی فشار خون و مرگ منجر می شوند.
این مساله و همچنین سمیت(toxicity) بالای این داروها در زمان استفاده بیش از اندازه(overdose) و احتمال بالای تداخل با داروهای دیگر MAOIها را به عنوان انتخاب آخر در درمان اضطراب اجتماعی قرار داده است. در تلاشی به منظور استفاده بی خطر از مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز در اضطراب اجتماعی مهارکننده‌های برگشت پذیر مونوآمینواکسیداز مثل موکلوبماید(moclobemide) مورد استفاده قرار گرفتند که خطرات فوق الذکر را ندارند ولی تحقیقات بعدی نشان دادند مهارکننده‌های برگشت پذیر مونوآمینواکسیداز به اندازه مهارکننده‌های برگشت ناپذیر مونوآمینواکسیداز موثر نیستند.
به نظر می رسد تاثیر مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز در اضطراب اجتماعی به علت تاثیر همزمان بر دوپامین و سروتونین باشد.
بنزودیازپینها
بنزودیازپینها جزو موثرترین و کم خطرترین داروها در درمان کوتاه مدت اضطراب هستند. تحقیقات بسیاری اثر بسیارخوب کلونازپام و رومازپام(bromazepam)را در اضطراب اجتماعی نشان داده اند.
بنزودیازپینها به دلیل کارایی بسیار بالا، شروع سریع اثرات درمانی و اثرات جانبی مطلوبتر همچنان به عنوان یکی از رده‌های اصلی درمانی مورد استفاده قرار می گیرند. استفاده بلندمدت بنزودیازپینها ممکن است موجب تحمل نسبت به دارو یا تاثیر نامناسب بر حافظه شود. همچنین احتمال وابستگی یا استفاده تفریحی(recreational) نیز وجود دارد. اثرات درمانی بنزودیازپینها از طریق تاثیر بر گیرنده‌های گابا(GABA) اعمال می شود. داروهای دیگری که بر گابا تاثیرگذار هستند مثل گاباپنتین(gabapentin) و تیاگابین(tiagabine) نیز در درمان اضطراب اجتماعی موثر گزارش شده اند.
داروهای دیگر
تحقیقات زیادی در مورد اثر ضدافسردگی‌های سه حلقه ای(TCAs) در درمان اضطراب اجتماعی صورت نگرفته است ولی به نظر می رسد بعضی داروهای این دسته که مهارکنده‌های قوی بازجذب سروتونین هستند (مثل کلومیپرامین) تاثیری مشابه یا کمی بهتر از SSRIها داشته باشند ولی اثرات جانبی بیشتری نسبت به SSRIها دارند.
بتابلاکرها مثل پروپرانولول نیز در کاهش علائم فیزیکی اضطراب اجتماعی موثرند و معمولاً با داروهای دیگر بصورت همزمان استفاده می شوند. این داروها در اضطراب اجتماعی خاص (مثلا هنگام ارائه گزارش در حضور جمع) نیز مورد استفاده قرار می گیرند. SNRIها نیز در درمان اضطراب اجتماعی بطور گسترده ای مورد بررسی قرار گرفته اند و ونلافاکسین(Venlafaxine) به عنوان سومین دارو برای درمان اضطراب اجتماعی توسط وزارت بهداشت آمریکا تایید شده است. با این وجود اثرات درمانی آن فراتر از SSRIها نیست.
در یک تحقیق جدید نشان داده شده است که ترکیب دی-سیکلوسرین(D-Cycloserine)با درمان مواجهه ای(exposure therapy)اثرات درمان مواجهه ای را تقویت می کند.
دی-سیکلوسرین یک آنتی بیوتیک قدیمی است که در درمان سل(tuberculosis) مورد استفاده قرار می گیرد و هیچگونه اثر ضداضطرابی ندارد. بااین وجود این دارو یک آگونیست گیرنده‌های نوع NMDA گلوتامات(NMDA glutamate receptor) است که در حافظه و یادگیری موثر هستند.
در این تحقیق نشان داده شده است که استفاده از مقادیر کمی دی-سیکلوسرین یک ساعت پیش از مواجهه، اثربخشی این نوع روان درمانی را افزایش می دهد.
علیرغم وجود شواهد بسیار گسترده مبنی بر تاثیر دوپامین در اضطراب اجتماعی داروهای دوپامینرژیک چندان در درمان اضطراب اجتماعی مورد مطالعه علمی قرار نگرفته اند ولی مبتلایان داروهای آزادکننده دوپامین(dopamine releasers) یا مهارکننده‌های بازجذب دوپامین(dopamine reuptake inhibitors) یا آگونیست‌های دوپامین را در درمان کوتاه مدت اضطراب اجتماعی موثرتر از دیگر داروها می دانند.
استفاده خودسرانه از GBL،الکل، نیکوتین، کافئین و خصوصا
محرکها(آمفتامین، اکستازی و...) نیز در بین مبتلایان رایج است. داروهای موثر بر گیرنده‌های اوپیپوئید که باعث آزاد شدن دوپامین در بخشهایی از سیستم پاداش(reward system) مثل مسیر مسولیمبیک(mesolimbic pathway)می شوند هم در این اختلال بی تاثیر نیستند. استفاده بلندمدت از این داروها نیز می تواند به پدیده تحمل دارویی و وابستگی شدید منجر شود.
روان درمانی
روشهای رفتاری-شناختی، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد(acceptance-commitment therapy یا ACT)، درمان مواجهه ای(exposure therapy) و آموزش مهارتهای اجتماعی در درمان اضطراب اجتماعی مورد استفاده قرار گرفته اند. در یک تحقیق درمان دارویی با فنلزین بسیار موثرتر از درمان رفتاری- شناختی ارزیابی شده است با این وجود ترکیب روشهای فوق با درمان دارویی ممکن است به بهبود اثرات درمان دارویی منجر شود.