B a R a N
مدير ارشد تالار
| • روش های پیشگیری و درمان شش اصل درمان درمان زخم دیابتی آسان نیست برای اینكه عوامل زیادی در شروع و ادامه زخم دخالت دارند. برای درمان موفق و با دوام لازم است كه به تمام این عوامل توجه شود: •برداشتن نسوج مرده •كاهش عوامل تشدید كننده •كنترل قند •كنترل عفونت •آموزش بیمار •در صورت نیاز ترمیم عروقی هدف اولیه سعی در بسته شدن زخم است. این امر بستگی مستقیم به عمق زخم و وجود هم زمان عفونت و یا كاهش خون رسانی دارد.به علت وجود بیماری های هم زمان استفاده از تخصص های مختلف لازم است. روش فوق نتایج بهتری دارد و همراه با كاهش قطع پا است. برداشتن نسوج مرده و پینه و پانسمان زخم تكیه گاه اصلی درمان، برداشتن نسوج مرده و پینه است.نسوج سیاه و مرده و سفید و پوست دله توسط تیغ جراحی در اتاق عمل یا روی تخت بیمار و یا در مطب، برداشته می شود. سعی می شود تا حفره های كور، باز و چرك تخلیه و زخم تا حد پوست سالم باز شود.زخم پا برای بهبودی، به یك محیط گرم و مرطوب و عاری از آلودگی محیط نیاز دارد. گاز آغشته به سالین این كار را به خوبی انجام می دهد ولی پانسمان های متعدد در بازار وجود دارند. مواد هیدروكولوید در پانسمان های جدید مورد استفاده قرار گرفته اند. این گروه خاصیت جذب آب را دارند.در مورد استفاده از عسل برای پانسمان زخم گزارش های مثبتی وجود دارد ولی با توجه به این مطلب كه از هفت مطالعه امتحان بالینی شش مورد از یك محقق در هندوستان است و مطالعات از كیفیت بالا برخوردار نیستند در باور این مطلب كمی شك و تردید وجود دارد. كاهش عوامل تشدید كننده عواملی كه باعث كاهش تشدیدكننده ها می شوند عبارتند از: *استراحت *بالا بردن پا و یا استفاده از جوراب كشی برای كاهش ورم پا * برطرف كردن فشارهای غیرطبیعی روی پا * تعویض كفش تنگ با كفش طبی • كنترل قند آیا كنترل دقیق قند خون همراه با كاهش عوارض بیماری قند است؟ یكی از آخرین و معتبرترین بررسی ها در سال ۲۰۰۳ منتشر شد. در این بررسی ۱۴۴۱ بیمار جوان قندی از نوع یك براساس شانس به دو گروه درمانی تقسیم شده اند.گروه اول، درمان معمولی شامل تزریق مقدار معین انسولین و آزمایش خون در فواصل مشخص و هر سه ماه مراجعه به پزشك بود.گروه دوم، قند خون بیماران توسط خود بیمار در منزل حداقل روزی چهار بار اندازه گیری شده با هدف كنترل قند بین ۷۰ تا ۱۲۰ بین غذا و كمتر از mg ۱۸۰ درصد بعد از غذا. باید توجه داشت كه این شدت كنترل به ندرت توسط پزشكان و بیماران ما دنبال می شود به دلیل افت بیش از حد قند خون. در ضمن رعایت رژیم غذایی ورزشی، مراجعه به پزشك هر ماه و تماس مرتب با مشاور جزء برنامه این گروه بود.پیگیری به مدت ۵/۶ سال ادامه داشت و در این مدت بررسی مستمر و دقیق عوارض قند بر روی چشم، كلیه و اعصاب محیطی پا صورت گرفت. نتایج این بررسی كاهش چشمگیر عوارض قند را در گروه درمان فشرده و دقیق نشان داد. باید توجه شود كه در این مطالعه بیشتر بیماری عروق ریز تا عروق بزرگ مد نظر بود.در گروه كنترل دقیق قند خون موارد افت شدید قند خون (به حدی كه نیاز به دخالت درمانی داشته باشد ) سه برابر گروه مقابل بود.در بررسی های دیگری كه در بیماران دیابتی نوع تیپ دو انجام شده یافته های فوق تائید شده اند ولی در این بیماران رابطه مشخصی بین قند خون و عوارض عروق بزرگ (مانند بیماری عروق قلب و یا مغز و عروق محیطی) مشاهده نشده است. • كنترل عفونت بعد از تشخیص عفونت، پیش از آماده شدن جواب كشت، آنتی بیوتیك با طیف وسیع به بیمار تجویز می شود. ولی بعداً تغییرات براساس نتیجه درمان، كشت و حساسیت میكروب و مشاوره با متخصص عفونی انجام خواهد گرفت.خارج كردن چرك و برداشتن نسوج مرده همراه با آنتی بیوتیك جهت كنترل عفونت لازم است. • آموزش بیمار در صورت داشتن دیابت چگونه می توانیم از پاهای خود مراقبت كنیم؟ اطلاعاتی كه به بیمار در مطب داده می شود.در بیماری قند مراقبت از پاها اهمیت بسیاری دارد زیرا بیماری قند می تواند به اعصاب پا آسیب رسانده و موجب كاهش حس در پاها شود. در این حالت شما نمی توانید درد را به خوبی حس كنید و همچنین متوجه آسیب به پاهایتان نمی شوید و آسیب همچنان ادامه دارد. همزمان خون رسانی هم می تواند كاهش یابد و پای شما دیگر قادر به ترمیم زخم و مقابله با عفونت نیست. باید به این نكته توجه داشت كه از هر صد نفر بیمار دیابتی پانزده نفر دچار زخم پا و سه نفر نیاز به قطع اندام دارند.با توجه به نكات زیر شما می توانید از پاهای خود محافظت كرده تا دچار زخم و احتمالاً قطع پا نشوید: *ثابت شده است كه كنترل شدید و دقیق قند می تواند از عوارض دیابت روی چشم، كلیه و كاهش حس پا جلوگیری نماید. در صورت امكان و با كمك پزشك معالج خود سعی كنید تا بعد از هر وعده غذایی، قند شما بالاتر از ۲۰۰ نباشد. *از پزشك معالج خود بخواهید تا حس محافظتی پای شما را به وسیله نایلون مونوفیلامانت آزمایش كند. *از پزشك معالج خود درخواست كنید تا نبض روی پای شما حتماً گرفته شود زیرا در صورت نداشتن نبض نیاز به بررسی بیشتری خواهد داشت. در ضمن اندازه گیری فشار مچ پا در مطب می تواند راهنمای خوبی باشد. *همان طور كه هر روز صبح دندان ها را مسواك می زنید پای خود را معاینه نمایید و به قرمزی پوست، ورم، بریدگی پوست و زخم شدن پوست توجه داشته باشید. برای دیدن تمام قسمت پا از یك آینه استفاده كنید و اگر مشكل بینایی دارید از دیگران كمك بگیرید. *برای درمان زخم پوست و ورم روی قسمت استخوانی پا به پزشك مراجعه كنید و از درمان «خانگی» جداً پرهیز كنید. *هر روز پای خود را با آب ولرم شست وشو دهید. با توجه به كاهش حس پا برای اطمینان از درجه گرمای آب از آرنج خود استفاده نمایید و بعد از شست وشو، پای خود را خشك كنید، به خصوص بین انگشتان. *ناخن را مرتب كوتاه كنید. برش ناخن باید صاف باشد و از بریدن گوشه های ناخن خودداری كنید. اگر ناخن ضخیم شده و یا در اثر كاهش دید شما نمی توانید آن را ببینید، بهتر است از دیگران كمك بگیرید. سعی كنید پای برهنه راه نروید و در منزل از دمپایی استفاده كنید. همیشه در انتخاب كفش دقت نمایید تا كفش تنگ نباشد (توصیه می شود از كفش های چرمی استفاده شود) و در حد امكان از كفش های پلاستیكی دوری كنید. *كفش نو را به مدت كوتاه بپوشید تا كفش كاملاً نرم شود. زمانی كه كفش نو را از پا در می آورید پا را در رابطه با سرخی پوست معاینه كنید. *برای محافظت پا از فشار كفش همیشه جوراب بپوشید. جوراب كتانی برای خشك نگه داشتن پا مناسب تر است. از جوراب پاره و یا وصله دار پرهیز كنید. *قبل از پوشیدن كفش مطمئن شوید تا «ریگ» در آن نباشد. • ترمیم رگ در صورت نیاز برطرف كردن كاهش خون رسانی برای بهبودی زخم لازم است.درخواست مشاوره با جراح عروق در موارد زیر توصیه می شود: - بیمارانی كه نشانه های انسداد عروقی دارند همراه با كاهش در زمان راه رفتن پیش از شروع درد. - آنهایی كه درد دائمی دارند. در بیمارانی كه زخم آنها به درمان جواب نمی دهد و یا بیمارانی كه دچار قانقاریا شده اند. در این بیماران موثر ترین راه برای نجات پا انجام پیوند رگ به قسمت انتهای آن و برقراری نبض است.در صورت باز بودن شریان رانی و وجود نبض در شریان پوپلیتیال توصیه می شود كه پیوند رگ بین شریان پوپلیتیال و شریان های دور مچ پا انجام شود.نقش باز كردن رگ توسط بالن در قسمت انتهایی پا هنوز مشخص نیست.استفاده از داروهای رگ گشاد كننده موثر نیست. در تمام بیمارانی كه نارسایی خون رسانی دارند استفاده از داروهای ضدانعقادی و پلاكتی توصیه می شود.كنترل چربی خون و فشار خون و قند و قطع استفاده از سیگار لازم است. • نتیجه گیری در بیماران دیابتی زخم شدن پاها قابل پیش بینی و پیشگیری است. احتمال قطع پا در این بیماران زیاد است.با آگاهی بیشتر بیماران و پزشكان، امكان جلوگیری از زخم و قطع پا وجود دارد. اقدام های موثر در پیشگیری شامل: - كنترل شدید قند خون - معاینه روزانه پا توسط بیمار - مراجعه سریع در صورت مشاهده علائم - آموزش بیمار در مورد احتمال صدمه به پا توسط كفش تنگ - آب داغ حمام - از درمان«خانگی» پینه پرهیز شود - معاینه بیماران توسط پزشك متخصص دیابت از نظر حسی و خون رسانی و تغییر فرم پا در هر مراجعه - استفاده از مونوفیلامانت نایلون جهت بررسی حس محافظتی پا - استفاده از داپلر دستی در مطب برای معاینه رگ ها به آن گروه از بیماران كه كاهش حس و یا نارسایی عروقی دارند توجه بیشتری می شود چون در این گروه احتمال زخم پا بیشتر است.این بیماران باید آموزش بیشتری دریافت كنند. پوسترهای آموزشی در اتاق انتظار می توانند موثر باشند.در صورت نیاز آزمایش های تكمیلی و معرفی به متخصص مربوطه لازم است.روش صحیح درمان می تواند در بهبودی زخم موثر باشد.طبقه بندی زخم با استفاده از سیستم دانشگاه تگزاس می تواند به انتخاب روش درمان كمك كند.آنتی بیوتیك برای پیشگیری از عفونی شدن زخم توصیه نمی شود. تشخیص عفونت براساس علائم بالینی داده می شود. كشت زخم برای هدایت درمان آنتی بیوتیك لازم است.عكس ساده در تشخیص زودرس عفونت در استخوان قابل اعتماد نیست. در بیشتر موارد درمان این عارضه نیاز به برداشتن استخوان عفونی دارد.در بیمارانی كه قانقاریای انگشت دارند با نبض قابل لمس در مچ پا لخته شدن شریان انگشت باید مد نظر باشد. در این بیماران استفاده از هپارین سبك زیر جلدی و قطع انگشت توصیه می شود. در صورت عفونت شدید، به نظر نویسنده بهتر است كه زخم باز گذاشته شود. گرچه دوره درمان طولانی تر می شود و نیاز به پانسمان بیشتر دارد ولی زخم بدون حادثه بسته می شود.انجام پیوند رگ و برقراری نبض می تواند به بهبودی زخم در تعداد محدودی از بیماران كه نارسایی عروقی دارند و زخم به درمان جواب نمی دهد كمك كند تا زخم بهبود یابد. *متخصص جراحی عمومی و عروق دكتر بهزاد جزایری* |
| |
| روزنامه شر |