دکتر مسيح هاشمي، فوق‌تخصص بيماري‌هاي شبکيه و ليزر، به اين سوال پاسخ مي‌دهد:
ديابت با چشم چه مي‌کند؟
سال‌ها قبل، پيش از ابداع روش‌هاي جديد درمان ديابت، بسياري از بيماران مبتلا به ديابت به علت عوارض چشمي اين بيماري نابينا مي‌شدند. اما امروزه مي‌توان با تشخيص به موقع و درمان مناسب از اين عارضه جلوگيري کرد. اگر عوارض چشمي بيماران مبتلا به ديابت به موقع تشخيص داده شود مي‌توان از بروز نابينايي جلوگيري کرد. اما به علت بي‌توجهي بيماران و به موقع مراجعه نکردن به پزشک، عوارض چشمي ديابت از علت‌هاي بروز نابينايي در بزرگسالي شده است. دکتر مسيح هاشمي، فوق‌تخصص بيماري‌هاي شبکيه و ليزر و عضو هيات علمي دانشگاه علوم‌پزشکي ايران ما را با عوارض چشمي ديابت بيشتر آشنا مي‌کند....
سلامت : آقاي دکتر، آيا بيماري ديابت فقط قسمت خاصي از چشم را تحت تاثير قرار مي‌دهد يا همه جاي چشم را؟
ديابت يک بيماري فراسو است و نه تنها همه جاي چشم را بلکه همه جاي بدن را تحت تاثير قرار مي‌دهد. نقطه اثر بيماري ديابت رگ‌هاي کوچک بدن است به اين صورت که ديواره رگ‌هاي کوچک، نازک شده و مقاومت خود را از دست مي‌دهند و حاشيه‌هاي نازکي پيدا مي‌کنند و اين امر سبب خراب شدن رگ‌ها مي‌شود. به عبارت ديگر تخريب رگ، هدف اصلي بيماري ديابت است که در همه قسمت‌ها صورت مي‌گيرد اما چون ما مي‌توانيم داخل چشم را مشاهده کنيم مي‌توانيم ضايعات چشمي را ببينيم.
سلامت : پس نمي‌توانيم بگوييم اين عوارض فقط در چشم ايجاد مي‌شود؟
خير. روي چشم به طور مستقيم اثر مي‌گذارد و چون بينايي شخص کم مي‌شود ما بيشتر به آن توجه مي‌کنيم. ولي اگر از کبد، کليه و مغز همين بيماران نمونه‌برداري کرده و زير ميکروسکوپ نگاه کنيم، مي‌بينيم اين عوارض در اين قسمت‌ها هم تکرار شده است. به همين دليل است که خيلي از بيماران مبتلا به ديابت پس از مدتي که بيماري چشم گرفتند تا حدودي کليه‌هايشان هم از کار مي‌افتد و بعضي از آنها حتي به سمت دياليز پيش مي‌روند.
اما بد نيست به اين نکته اشاره کنم که بيماري ديابت در بعضي از بيماران به سرعت پيشرفت مي‌کند در حالي که ديدشان خوب است و اين شخص را گول مي‌زند. فرد احساس مي‌کند که ديابت بر چشمش تاثير نکرده است و به چشم‌پزشک مراجعه نمي‌کند و نتيجه اين مي‌شود که بيماري به شدت پيشرفت مي‌کند و زماني فرد مراجعه مي‌کند که چشمش در وضعيت مخربي قرار گرفته است.
سلامت : اين ضايعات از چه قسمتي از چشم شروع مي‌شود؟
از قسمت‌هاي داخلي چشم يعني از شبکيه که مهم‌ترين و شايع‌ترين قسمتي است که ديابت بر آن تاثير مي‌گذارد. شبکيه جايي است که تصويرهايي که ما مشاهده مي‌کنيم روي آن تشکيل مي‌شود. بيماري ديابت در درجه اول عروق شبکيه را تحت‌تاثير قرار مي‌دهد و سبب مي‌شود از اين رگ‌هاي نازک شده سرم و خون نشت کند. نشت عروقي سبب مي‌شود که سرم و مواد داخل رگ به شبکيه نفوذ کرده و در فضاي بين سلول‌ها انباشته شود. اين امر موجب خراب شدن ديد مريض و تاري مي‌شود. اين آثار اوليه ديابت بر روي ديد است. اما به همين جا ختم نمي‌شود. در مرحله بعدي جوانه‌هايي در عروق داخل چشم ايجاد مي‌شود که درنهايت به عروق خوني تبديل مي‌شوند. يعني چشم دوباره رگ‌سازي مي‌کند. اين رگ‌هاي جديد که گاهي به مقدار زياد و فراواني در چشم رشد مي‌کنند، رگ‌هاي اضافه هستند. مانند موهاي اضافه که در بدن به وجود مي‌آيد. اين رگ‌هاي اضافي نازک، شکننده و خطرناک هستند و کم‌کم پس از مدتي در حالي که فرد از وجود اين عروق بي‌خبر است خون‌ريزي کرده سپس مانند تارعنکبوت در داخل چشم رشد مي‌کنند و به شبکيه چسبيده و آن را مانند چنگک از جاي خودش بلند کرده و بيمار را دچار جداشدگي شبکيه مي‌کنند. در اين حالت ديد بيمار بسيار کم مي‌شود. متاسفانه هنوز هم بيماراني را مي‌بينيم که با عوارض بسيار پيشرفته بيماري و گاهي تقريبا با نابينايي مراجعه مي‌کنند در حالي که مي‌گويند ما تا سه الي چهار ماه پيش مشکل خاصي نداشتيم.
سلامت : آيا کاهش بينايي علت‌هاي ديگري هم دارد؟
بله، يکي از اين علت‌ها نرسيدن اکسيژن به مرکز بينايي در شبکيه است، در نتيجه اين مرکز از کار مي‌افتد و يا ممکن است به علت نشت مايع يا سرم از ديواره‌هاي عروق خراب شده به داخل مرکز بينايي و شبکيه، تورم ايجاد شده و سلو‌ل‌هايي که نور را گرفته و تصوير ايجاد مي‌کنند نيمه جان شده و از کار بيفتند و در نتيجه بيمار تار مي‌بيند.
سلامت : علايم درگيري چشم با ديابت چيست؟
بيماري که دچار عوارض چشمي شده ممکن است هيچ علامتي نداشته باشد اما در کل اين عوارض عبارت‌اند از خون‌ريزي‌هاي کوچک نقطه‌اي و نشت از عروق که ممکن است وجود داشته باشد و در مرکز بينايي رخ داده باشد ولي از نظر بيمار قابل فهم و درک نباشد. در اين حالت به طور معمول ديد بيمار کاهش پيدا مي‌کند و تار مي‌بيند به طوري که با عينک هم اصلاح نمي‌شود. در اين حالت بعضي از بيماران در اثر بي‌توجهي و ناآگاهي به چشم‌پزشک مراجعه نمي‌کنند و در نتيجه بيماري در چشم‌شان پيشرفت مي‌کند و رگ‌هاي جديد و بيمار ساخته شده و در نتيجه بيماري در وضعيت پيشرفته قرار مي‌گيرد. اين افراد ممکن است يک روز از خواب بيدار شوند و متوجه شوند که هيچ چيز نمي‌بينند. چه اتفاقي افتاده؟ رگ‌ها دچار خون‌ريزي شدهاند و چشم‌شان پر از خون شده است.
سلامت : به طور معمول بيماران چه مدت پس از ابتلا به ديابت به عوارض چشمي مبتلا مي‌شوند؟
ببينيد چند نکته هست که بايد به آن توجه کنيد:
يکي آنکه بيماراني که در سنين جواني دچار ديابت مي‌شوند و انسولين تزريق مي‌کنند(ديابت نوع يک) به طور معمول وقتي بيماري‌شان تشخيص داده مي‌شود به بيماري‌هاي چشمي مبتلا شدهاند به علت اينکه ديابت اين افراد دير تشخيص داده مي‌شود. ولي اصولا اگر فرض کنيم همان روزي که به بيماري مبتلا شدهاند تشخيص هم داده شوند، در حدود پنج تا 10 سال طول مي‌کشد تا بيماري خودش را در چشم نشان دهد. در بيماران مسن و ميانسال که مبتلا به ديابت نوع دو هستند و هم قرص مي‌خورند و هم گاهي انسولين تزريق مي‌کنند، به طور معمول هشت تا 10 سال پس از ابتلا به بيماري ديابت علايم چشمي‌شان ظاهر مي‌شود. نکته مهم اينکه ثابت شده است افرادي که قندخونشان را خيلي خوب کنترل مي‌کنند و پرخوري هم نمي‌کنند، ديرتر به بيماري‌هاي چشمي مبتلا مي‌شوند و چشم‌شان به مراتب سالم‌تر باقي مانده است. همين‌طور کساني که قندخونشان را در يک سطح ثابت کنترل مي‌کنند. بايد بدانيد نوسان‌هاي قندخون براي چشم، کليه و مغز بسيار مضر است.
سلامت : آيا ميان ديابت نوع يک و دو در زمان و شدت بروز عوارض و نوع آن تفاوتي وجود دارد؟
خير، در هر دو نوع ديابت عوارض مشابه است و تفاوتي ندارد. اما در بيماران مبتلا به ديابت نوع يک، کنترل عوارض چشمي مقداري مشکل‌تر است زيرا بيماري چشمي تهاجمي‌تر است اما زودتر هم تشخيص داده مي‌شود.
سلامت : آقاي دکتر! آيا هنوز هم در کلينيک و بيمارستان‌ها، نابينايي و يا عوارض چشمي پيشرفته ناشي از ديابت را در بيماران مشاهده مي‌کنيد؟
بله. متاسفانه همانطور که گفتم بيشتر مردم نمي‌دانند که ممکن است در حالي که بينايي‌شان خوب است، بيماري ديابت در چشم‌شان بروز کرده باشد. افراد مي‌دانند که بيماري ديابت نابينا مي‌کند ولي فکر نمي‌کنند که ممکن است بيماري در چشم‌شان پيشرفته باشد. به همين دليل وقتي مراجعه مي‌کنند که ديابت در چشم‌شان ايجاد خون‌ريزي کرده است.
سلامت : آيا بيماران مي‌توانند با کنترل قندخون سبب شوند که عوارض چشمي اصلا پيش نيايد؟
بعيد است. چون به طور معمول پس از 10 تا 15 سال عوارض ولو به صورت خفيف در ته چشم مشاهده مي‌شود. ولي اگر کنترل خوب انجام شود هم درمان و کنترل اين بيماران راحت‌تر است و هم اينکه شدت عوارض بسيار خفيف‌تر خواهد بود.
سلامت : آيا ممکن است ديابت سبب ايجاد آب مرواريد شود؟
بله، ميزان ابتلا به آب مرواريد در بيماران مبتلا به ديابت بيش از افراد ديگر است و حتي اگر شرايط عمومي بيمار اشکال عمده‌اي پيدا کند ممکن است در مدت 24 ساعت به آب مرواريد خيلي شديد، بيماري آب سياه و يا ساير بيماري‌هاي چشمي مبتلا شود. نکته مهم آنکه اگر بيماري چشم در ديابت کنترل نشود جراحي آب‌مرواريد بي‌فايده است و حتي مي‌تواند مضر باشد.
سلامت : چه توصيه‌هايي به بيماران مبتلا به ديابت داريد؟
اولين نکته اين که هر فردي که مبتلا به ديابت است بايد در اولين فرصت به چشم‌پزشک مراجعه کند که يا به فرد گفته مي‌شود سالم است و يا اينکه دچار عوارض شده است. اگر چشم‌پزشک گفت که فرد سالم است معاينه بعدي به دو سال بعد موکول مي‌شود به شرط اينکه ديابت کنترل شود در غير اين صورت به يک سال بعد موکول مي‌شود ولي اگر گفت که عوارض چشمي ظاهر شده بسته به شدت علايم، يا زمان معاينه بعدي را مشخص مي‌کند و يا از همان جلسه، درمان را شروع مي‌کند. والدين به اين نکته توجه کنند که رسيدن به سن بلوغ در کودکان مبتلا به ديابت با پيدا شدن ناگهاني و پيشرفت سريع عوارض چشمي همراه است. بنابراين لازم است کودکان مبتلا به ديابت هنگامي که به سن بلوغ مي‌رسند در اولين فرصت معاينه کامل چشم را انجام دهند.
ديابت با چشم چه مي‌کند؟
سال‌ها قبل، پيش از ابداع روش‌هاي جديد درمان ديابت، بسياري از بيماران مبتلا به ديابت به علت عوارض چشمي اين بيماري نابينا مي‌شدند. اما امروزه مي‌توان با تشخيص به موقع و درمان مناسب از اين عارضه جلوگيري کرد. اگر عوارض چشمي بيماران مبتلا به ديابت به موقع تشخيص داده شود مي‌توان از بروز نابينايي جلوگيري کرد. اما به علت بي‌توجهي بيماران و به موقع مراجعه نکردن به پزشک، عوارض چشمي ديابت از علت‌هاي بروز نابينايي در بزرگسالي شده است. دکتر مسيح هاشمي، فوق‌تخصص بيماري‌هاي شبکيه و ليزر و عضو هيات علمي دانشگاه علوم‌پزشکي ايران ما را با عوارض چشمي ديابت بيشتر آشنا مي‌کند....
سلامت : آقاي دکتر، آيا بيماري ديابت فقط قسمت خاصي از چشم را تحت تاثير قرار مي‌دهد يا همه جاي چشم را؟
ديابت يک بيماري فراسو است و نه تنها همه جاي چشم را بلکه همه جاي بدن را تحت تاثير قرار مي‌دهد. نقطه اثر بيماري ديابت رگ‌هاي کوچک بدن است به اين صورت که ديواره رگ‌هاي کوچک، نازک شده و مقاومت خود را از دست مي‌دهند و حاشيه‌هاي نازکي پيدا مي‌کنند و اين امر سبب خراب شدن رگ‌ها مي‌شود. به عبارت ديگر تخريب رگ، هدف اصلي بيماري ديابت است که در همه قسمت‌ها صورت مي‌گيرد اما چون ما مي‌توانيم داخل چشم را مشاهده کنيم مي‌توانيم ضايعات چشمي را ببينيم.
سلامت : پس نمي‌توانيم بگوييم اين عوارض فقط در چشم ايجاد مي‌شود؟
خير. روي چشم به طور مستقيم اثر مي‌گذارد و چون بينايي شخص کم مي‌شود ما بيشتر به آن توجه مي‌کنيم. ولي اگر از کبد، کليه و مغز همين بيماران نمونه‌برداري کرده و زير ميکروسکوپ نگاه کنيم، مي‌بينيم اين عوارض در اين قسمت‌ها هم تکرار شده است. به همين دليل است که خيلي از بيماران مبتلا به ديابت پس از مدتي که بيماري چشم گرفتند تا حدودي کليه‌هايشان هم از کار مي‌افتد و بعضي از آنها حتي به سمت دياليز پيش مي‌روند.
اما بد نيست به اين نکته اشاره کنم که بيماري ديابت در بعضي از بيماران به سرعت پيشرفت مي‌کند در حالي که ديدشان خوب است و اين شخص را گول مي‌زند. فرد احساس مي‌کند که ديابت بر چشمش تاثير نکرده است و به چشم‌پزشک مراجعه نمي‌کند و نتيجه اين مي‌شود که بيماري به شدت پيشرفت مي‌کند و زماني فرد مراجعه مي‌کند که چشمش در وضعيت مخربي قرار گرفته است.
سلامت : اين ضايعات از چه قسمتي از چشم شروع مي‌شود؟
از قسمت‌هاي داخلي چشم يعني از شبکيه که مهم‌ترين و شايع‌ترين قسمتي است که ديابت بر آن تاثير مي‌گذارد. شبکيه جايي است که تصويرهايي که ما مشاهده مي‌کنيم روي آن تشکيل مي‌شود. بيماري ديابت در درجه اول عروق شبکيه را تحت‌تاثير قرار مي‌دهد و سبب مي‌شود از اين رگ‌هاي نازک شده سرم و خون نشت کند. نشت عروقي سبب مي‌شود که سرم و مواد داخل رگ به شبکيه نفوذ کرده و در فضاي بين سلول‌ها انباشته شود. اين امر موجب خراب شدن ديد مريض و تاري مي‌شود. اين آثار اوليه ديابت بر روي ديد است. اما به همين جا ختم نمي‌شود. در مرحله بعدي جوانه‌هايي در عروق داخل چشم ايجاد مي‌شود که درنهايت به عروق خوني تبديل مي‌شوند. يعني چشم دوباره رگ‌سازي مي‌کند. اين رگ‌هاي جديد که گاهي به مقدار زياد و فراواني در چشم رشد مي‌کنند، رگ‌هاي اضافه هستند. مانند موهاي اضافه که در بدن به وجود مي‌آيد. اين رگ‌هاي اضافي نازک، شکننده و خطرناک هستند و کم‌کم پس از مدتي در حالي که فرد از وجود اين عروق بي‌خبر است خون‌ريزي کرده سپس مانند تارعنکبوت در داخل چشم رشد مي‌کنند و به شبکيه چسبيده و آن را مانند چنگک از جاي خودش بلند کرده و بيمار را دچار جداشدگي شبکيه مي‌کنند. در اين حالت ديد بيمار بسيار کم مي‌شود. متاسفانه هنوز هم بيماراني را مي‌بينيم که با عوارض بسيار پيشرفته بيماري و گاهي تقريبا با نابينايي مراجعه مي‌کنند در حالي که مي‌گويند ما تا سه الي چهار ماه پيش مشکل خاصي نداشتيم.
سلامت : آيا کاهش بينايي علت‌هاي ديگري هم دارد؟
بله، يکي از اين علت‌ها نرسيدن اکسيژن به مرکز بينايي در شبکيه است، در نتيجه اين مرکز از کار مي‌افتد و يا ممکن است به علت نشت مايع يا سرم از ديواره‌هاي عروق خراب شده به داخل مرکز بينايي و شبکيه، تورم ايجاد شده و سلو‌ل‌هايي که نور را گرفته و تصوير ايجاد مي‌کنند نيمه جان شده و از کار بيفتند و در نتيجه بيمار تار مي‌بيند.
سلامت : علايم درگيري چشم با ديابت چيست؟
بيماري که دچار عوارض چشمي شده ممکن است هيچ علامتي نداشته باشد اما در کل اين عوارض عبارت‌اند از خون‌ريزي‌هاي کوچک نقطه‌اي و نشت از عروق که ممکن است وجود داشته باشد و در مرکز بينايي رخ داده باشد ولي از نظر بيمار قابل فهم و درک نباشد. در اين حالت به طور معمول ديد بيمار کاهش پيدا مي‌کند و تار مي‌بيند به طوري که با عينک هم اصلاح نمي‌شود. در اين حالت بعضي از بيماران در اثر بي‌توجهي و ناآگاهي به چشم‌پزشک مراجعه نمي‌کنند و در نتيجه بيماري در چشم‌شان پيشرفت مي‌کند و رگ‌هاي جديد و بيمار ساخته شده و در نتيجه بيماري در وضعيت پيشرفته قرار مي‌گيرد. اين افراد ممکن است يک روز از خواب بيدار شوند و متوجه شوند که هيچ چيز نمي‌بينند. چه اتفاقي افتاده؟ رگ‌ها دچار خون‌ريزي شدهاند و چشم‌شان پر از خون شده است.
سلامت : به طور معمول بيماران چه مدت پس از ابتلا به ديابت به عوارض چشمي مبتلا مي‌شوند؟
ببينيد چند نکته هست که بايد به آن توجه کنيد:
يکي آنکه بيماراني که در سنين جواني دچار ديابت مي‌شوند و انسولين تزريق مي‌کنند(ديابت نوع يک) به طور معمول وقتي بيماري‌شان تشخيص داده مي‌شود به بيماري‌هاي چشمي مبتلا شدهاند به علت اينکه ديابت اين افراد دير تشخيص داده مي‌شود. ولي اصولا اگر فرض کنيم همان روزي که به بيماري مبتلا شدهاند تشخيص هم داده شوند، در حدود پنج تا 10 سال طول مي‌کشد تا بيماري خودش را در چشم نشان دهد. در بيماران مسن و ميانسال که مبتلا به ديابت نوع دو هستند و هم قرص مي‌خورند و هم گاهي انسولين تزريق مي‌کنند، به طور معمول هشت تا 10 سال پس از ابتلا به بيماري ديابت علايم چشمي‌شان ظاهر مي‌شود. نکته مهم اينکه ثابت شده است افرادي که قندخونشان را خيلي خوب کنترل مي‌کنند و پرخوري هم نمي‌کنند، ديرتر به بيماري‌هاي چشمي مبتلا مي‌شوند و چشم‌شان به مراتب سالم‌تر باقي مانده است. همين‌طور کساني که قندخونشان را در يک سطح ثابت کنترل مي‌کنند. بايد بدانيد نوسان‌هاي قندخون براي چشم، کليه و مغز بسيار مضر است.
سلامت : آيا ميان ديابت نوع يک و دو در زمان و شدت بروز عوارض و نوع آن تفاوتي وجود دارد؟
خير، در هر دو نوع ديابت عوارض مشابه است و تفاوتي ندارد. اما در بيماران مبتلا به ديابت نوع يک، کنترل عوارض چشمي مقداري مشکل‌تر است زيرا بيماري چشمي تهاجمي‌تر است اما زودتر هم تشخيص داده مي‌شود.
سلامت : آقاي دکتر! آيا هنوز هم در کلينيک و بيمارستان‌ها، نابينايي و يا عوارض چشمي پيشرفته ناشي از ديابت را در بيماران مشاهده مي‌کنيد؟
بله. متاسفانه همانطور که گفتم بيشتر مردم نمي‌دانند که ممکن است در حالي که بينايي‌شان خوب است، بيماري ديابت در چشم‌شان بروز کرده باشد. افراد مي‌دانند که بيماري ديابت نابينا مي‌کند ولي فکر نمي‌کنند که ممکن است بيماري در چشم‌شان پيشرفته باشد. به همين دليل وقتي مراجعه مي‌کنند که ديابت در چشم‌شان ايجاد خون‌ريزي کرده است.
سلامت : آيا بيماران مي‌توانند با کنترل قندخون سبب شوند که عوارض چشمي اصلا پيش نيايد؟
بعيد است. چون به طور معمول پس از 10 تا 15 سال عوارض ولو به صورت خفيف در ته چشم مشاهده مي‌شود. ولي اگر کنترل خوب انجام شود هم درمان و کنترل اين بيماران راحت‌تر است و هم اينکه شدت عوارض بسيار خفيف‌تر خواهد بود.
سلامت : آيا ممکن است ديابت سبب ايجاد آب مرواريد شود؟
بله، ميزان ابتلا به آب مرواريد در بيماران مبتلا به ديابت بيش از افراد ديگر است و حتي اگر شرايط عمومي بيمار اشکال عمده‌اي پيدا کند ممکن است در مدت 24 ساعت به آب مرواريد خيلي شديد، بيماري آب سياه و يا ساير بيماري‌هاي چشمي مبتلا شود. نکته مهم آنکه اگر بيماري چشم در ديابت کنترل نشود جراحي آب‌مرواريد بي‌فايده است و حتي مي‌تواند مضر باشد.
سلامت : چه توصيه‌هايي به بيماران مبتلا به ديابت داريد؟
اولين نکته اين که هر فردي که مبتلا به ديابت است بايد در اولين فرصت به چشم‌پزشک مراجعه کند که يا به فرد گفته مي‌شود سالم است و يا اينکه دچار عوارض شده است. اگر چشم‌پزشک گفت که فرد سالم است معاينه بعدي به دو سال بعد موکول مي‌شود به شرط اينکه ديابت کنترل شود در غير اين صورت به يک سال بعد موکول مي‌شود ولي اگر گفت که عوارض چشمي ظاهر شده بسته به شدت علايم، يا زمان معاينه بعدي را مشخص مي‌کند و يا از همان جلسه، درمان را شروع مي‌کند. والدين به اين نکته توجه کنند که رسيدن به سن بلوغ در کودکان مبتلا به ديابت با پيدا شدن ناگهاني و پيشرفت سريع عوارض چشمي همراه است. بنابراين لازم است کودکان مبتلا به ديابت هنگامي که به سن بلوغ مي‌رسند در اولين فرصت معاينه کامل چشم را انجام دهند.