روش هاى پيشگيرى و درمان
اگر پاى بيمار ديابتى زخم شد چه بايد كرد
دكتر بهزاد جزايرى*متخصص جراحى عمومى و عروق
شش اصل درمان
درمان زخم ديابتى آسان نيست براى اينكه عوامل زيادى در شروع و ادامه زخم دخالت دارند. براى درمان موفق و با دوام لازم است كه به تمام اين عوامل توجه شود:
•برداشتن نسوج مرده
•كاهش عوامل تشديد كننده
•كنترل قند
•كنترل عفونت
•آموزش بيمار
•در صورت نياز ترميم عروقى
هدف اوليه سعى در بسته شدن زخم است.
اين امر بستگى مستقيم به عمق زخم و وجود هم زمان عفونت و يا كاهش خون رسانى دارد.
به علت وجود بيمارى هاى هم زمان استفاده از تخصص هاى مختلف لازم است. روش فوق نتايج بهترى دارد و همراه با كاهش قطع پا است.
- برداشتن نسوج مرده و پينه و پانسمان زخم
تكيه گاه اصلى درمان، برداشتن نسوج مرده و پينه است.نسوج سياه و مرده و سفيد و پوست دله توسط تيغ جراحى در اتاق عمل يا روى تخت بيمار و يا در مطب، برداشته مى شود. سعى مى شود تا حفره هاى كور، باز و چرك تخليه و زخم تا حد پوست سالم باز شود.زخم پا براى بهبودى، به يك محيط گرم و مرطوب و عارى از آلودگى محيط نياز دارد. گاز آغشته به سالين اين كار را به خوبى انجام مى دهد ولى پانسمان هاى متعدد در بازار وجود دارند. مواد هيدروكولويد در پانسمان هاى جديد مورد استفاده قرار گرفته اند.
اين گروه خاصيت جذب آب را دارند.در مورد استفاده از عسل براى پانسمان زخم گزارش هاى مثبتى وجود دارد ولى با توجه به اين مطلب كه از هفت مطالعه امتحان بالينى شش مورد از يك محقق در هندوستان است و مطالعات از كيفيت بالا برخوردار نيستند در باور اين مطلب كمى شك و ترديد وجود دارد.
- كاهش عوامل تشديد كننده
عواملى كه باعث كاهش تشديدكننده ها مى شوند عبارتند از:
*استراحت
*بالا بردن پا و يا استفاده از جوراب كشى براى كاهش ورم پا
* برطرف كردن فشارهاى غيرطبيعى روى پا
* تعويض كفش تنگ با كفش طبى
• كنترل قند
آيا كنترل دقيق قند خون همراه با كاهش عوارض بيمارى قند است؟
يكى از آخرين و معتبرترين بررسى ها در سال ۲۰۰۳ منتشر شد. در اين بررسى ۱۴۴۱ بيمار جوان قندى از نوع يك براساس شانس به دو گروه درمانى تقسيم شده اند.گروه اول، درمان معمولى شامل تزريق مقدار معين انسولين و آزمايش خون در فواصل مشخص و هر سه ماه مراجعه به پزشك بود.
گروه دوم، قند خون بيماران توسط خود بيمار در منزل حداقل روزى چهار بار اندازه گيرى شده با هدف كنترل قند بين ۷۰ تا ۱۲۰ بين غذا و كمتر از mg ۱۸۰ درصد بعد از غذا. بايد توجه داشت كه اين شدت كنترل به ندرت توسط پزشكان و بيماران ما دنبال مى شود به دليل افت بيش از حد قند خون. در ضمن رعايت رژيم غذايى ورزشى، مراجعه به پزشك هر ماه و تماس مرتب با مشاور جزء برنامه اين گروه بود.پيگيرى به مدت ۵/۶ سال ادامه داشت و در اين مدت بررسى مستمر و دقيق عوارض قند بر روى چشم، كليه و اعصاب محيطى پا صورت گرفت. نتايج اين بررسى كاهش چشمگير عوارض قند را در گروه درمان فشرده و دقيق نشان داد. بايد توجه شود كه در اين مطالعه بيشتر بيمارى عروق ريز تا عروق بزرگ مد نظر بود.در گروه كنترل دقيق قند خون موارد افت شديد قند خون (به حدى كه نياز به دخالت درمانى داشته باشد ) سه برابر گروه مقابل بود.در بررسى هاى ديگرى كه در بيماران ديابتى نوع تيپ دو انجام شده يافته هاى فوق تائيد شده اند ولى در اين بيماران رابطه مشخصى بين قند خون و عوارض عروق بزرگ (مانند بيمارى عروق قلب و يا مغز و عروق محيطى) مشاهده نشده است.
• كنترل عفونت
بعد از تشخيص عفونت، پيش از آماده شدن جواب كشت، آنتى بيوتيك با طيف وسيع به بيمار تجويز مى شود. ولى بعداً تغييرات براساس نتيجه درمان، كشت و حساسيت ميكروب و مشاوره با متخصص عفونى انجام خواهد گرفت.خارج كردن چرك و برداشتن نسوج مرده همراه با آنتى بيوتيك جهت كنترل عفونت لازم است.
• آموزش بيمار
در صورت داشتن ديابت چگونه مى توانيم از پاهاى خود مراقبت كنيم؟ اطلاعاتى كه به بيمار در مطب داده مى شود.در بيمارى قند مراقبت از پاها اهميت بسيارى دارد زيرا بيمارى قند مى تواند به اعصاب پا آسيب رسانده و موجب كاهش حس در پاها شود. در اين حالت شما نمى توانيد درد را به خوبى حس كنيد و همچنين متوجه آسيب به پاهايتان نمى شويد و آسيب همچنان ادامه دارد. همزمان خون رسانى هم مى تواند كاهش يابد و پاى شما ديگر قادر به ترميم زخم و مقابله با عفونت نيست. بايد به اين نكته توجه داشت كه از هر صد نفر بيمار ديابتى پانزده نفر دچار زخم پا و سه نفر نياز به قطع اندام دارند.
با توجه به نكات زير شما مى توانيد از پاهاى خود محافظت كرده تا دچار زخم و احتمالاً قطع پا نشويد:
*ثابت شده است كه كنترل شديد و دقيق قند مى تواند از عوارض ديابت روى چشم، كليه و كاهش حس پا جلوگيرى نمايد. در صورت امكان و با كمك پزشك معالج خود سعى كنيد تا بعد از هر وعده غذايى، قند شما بالاتر از ۲۰۰ نباشد.
*از پزشك معالج خود بخواهيد تا حس محافظتى پاى شما را به وسيله نايلون مونوفيلامانت آزمايش كند.
*از پزشك معالج خود درخواست كنيد تا نبض روى پاى شما حتماً گرفته شود زيرا در صورت نداشتن نبض نياز به بررسى بيشترى خواهد داشت. در ضمن اندازه گيرى فشار مچ پا در مطب مى تواند راهنماى خوبى باشد.
*همان طور كه هر روز صبح دندان ها را مسواك مى زنيد پاى خود را معاينه نماييد و به قرمزى پوست، ورم، بريدگى پوست و زخم شدن پوست توجه داشته باشيد. براى ديدن تمام قسمت پا از يك آينه استفاده كنيد و اگر مشكل بينايى داريد از ديگران كمك بگيريد.
*براى درمان زخم پوست و ورم روى قسمت استخوانى پا به پزشك مراجعه كنيد و از درمان «خانگى» جداً پرهيز كنيد.
*هر روز پاى خود را با آب ولرم شست وشو دهيد. با توجه به كاهش حس پا براى اطمينان از درجه گرماى آب از آرنج خود استفاده نماييد و بعد از شست وشو، پاى خود را خشك كنيد، به خصوص بين انگشتان.
*ناخن را مرتب كوتاه كنيد. برش ناخن بايد صاف باشد و از بريدن گوشه هاى ناخن خوددارى كنيد. اگر ناخن ضخيم شده و يا در اثر كاهش ديد شما نمى توانيد آن را ببينيد، بهتر است از ديگران كمك بگيريد.
*سعى كنيد پاى برهنه راه نرويد و در منزل از دمپايى استفاده كنيد.
*هميشه در انتخاب كفش دقت نماييد تا كفش تنگ نباشد (توصيه مى شود از كفش هاى چرمى استفاده شود) و در حد امكان از كفش هاى پلاستيكى دورى كنيد.
*كفش نو را به مدت كوتاه بپوشيد تا كفش كاملاً نرم شود. زمانى كه كفش نو را از پا در مى آوريد پا را در رابطه با سرخى پوست معاينه كنيد.
*براى محافظت پا از فشار كفش هميشه جوراب بپوشيد. جوراب كتانى براى خشك نگه داشتن پا مناسب تر است. از جوراب پاره و يا وصله دار پرهيز كنيد.
*قبل از پوشيدن كفش مطمئن شويد تا «ريگ» در آن نباشد.
• ترميم رگ در صورت نياز
برطرف كردن كاهش خون رسانى براى بهبودى زخم لازم است.درخواست مشاوره با جراح عروق در موارد زير توصيه مى شود:
- بيمارانى كه نشانه هاى انسداد عروقى دارند همراه با كاهش در زمان راه رفتن پيش از شروع درد.
- آنهايى كه درد دائمى دارند.
در بيمارانى كه زخم آنها به درمان جواب نمى دهد و يا بيمارانى كه دچار قانقاريا شده اند.
در اين بيماران موثر ترين راه براى نجات پا انجام پيوند رگ به قسمت انتهاى آن و برقرارى نبض است.
در صورت باز بودن شريان رانى و وجود نبض در شريان پوپليتيال توصيه مى شود كه پيوند رگ بين شريان پوپليتيال و شريان هاى دور مچ پا انجام شود.نقش باز كردن رگ توسط بالن در قسمت انتهايى پا هنوز مشخص نيست.استفاده از داروهاى رگ گشاد كننده موثر نيست. در تمام بيمارانى كه نارسايى خون رسانى دارند استفاده از داروهاى ضدانعقادى و پلاكتى توصيه مى شود.كنترل چربى خون و فشار خون و قند و قطع استفاده از سيگار لازم است.
• نتيجه گيرى
در بيماران ديابتى زخم شدن پاها قابل پيش بينى و پيشگيرى است. احتمال قطع پا در اين بيماران زياد است.با آگاهى بيشتر بيماران و پزشكان، امكان جلوگيرى از زخم و قطع پا وجود دارد.
اقدام هاى موثر در پيشگيرى شامل:
- كنترل شديد قند خون
- معاينه روزانه پا توسط بيمار
- مراجعه سريع در صورت مشاهده علائم
- آموزش بيمار در مورد احتمال صدمه به پا توسط كفش تنگ
- آب داغ حمام
- از درمان«خانگى» پينه پرهيز شود
- معاينه بيماران توسط پزشك متخصص ديابت از نظر حسى و خون رسانى و تغيير فرم پا در هر مراجعه
- استفاده از مونوفيلامانت نايلون جهت بررسى حس محافظتى پا
- استفاده از داپلر دستى در مطب براى معاينه رگ ها
به آن گروه از بيماران كه كاهش حس و يا نارسايى عروقى دارند توجه بيشترى مى شود چون در اين گروه احتمال زخم پا بيشتر است.اين بيماران بايد آموزش بيشترى دريافت كنند.
پوسترهاى آموزشى در اتاق انتظار مى توانند موثر باشند.در صورت نياز آزمايش هاى تكميلى و معرفى به متخصص مربوطه لازم است.روش صحيح درمان مى تواند در بهبودى زخم موثر باشد.طبقه بندى زخم با استفاده از سيستم دانشگاه تگزاس مى تواند به انتخاب روش درمان كمك كند.آنتى بيوتيك براى پيشگيرى از عفونى شدن زخم توصيه نمى شود.
تشخيص عفونت براساس علائم بالينى داده مى شود. كشت زخم براى هدايت درمان آنتى بيوتيك لازم است.عكس ساده در تشخيص زودرس عفونت در استخوان قابل اعتماد نيست.
در بيشتر موارد درمان اين عارضه نياز به برداشتن استخوان عفونى دارد.در بيمارانى كه قانقارياى انگشت دارند با نبض قابل لمس در مچ پا لخته شدن شريان انگشت بايد مد نظر باشد. در اين بيماران استفاده از هپارين سبك زير جلدى و قطع انگشت توصيه مى شود. در صورت عفونت شديد، به نظر نويسنده بهتر است كه زخم باز گذاشته شود.
گرچه دوره درمان طولانى تر مى شود و نياز به پانسمان بيشتر دارد ولى زخم بدون حادثه بسته مى شود.انجام پيوند رگ و برقرارى نبض مى تواند به بهبودى زخم در تعداد محدودى از بيماران كه نارسايى عروقى دارند و زخم به درمان جواب نمى دهد كمك كند تا زخم بهبود يابد.
اگر پاى بيمار ديابتى زخم شد چه بايد كرد
دكتر بهزاد جزايرى*متخصص جراحى عمومى و عروق
شش اصل درمان
درمان زخم ديابتى آسان نيست براى اينكه عوامل زيادى در شروع و ادامه زخم دخالت دارند. براى درمان موفق و با دوام لازم است كه به تمام اين عوامل توجه شود:
•برداشتن نسوج مرده
•كاهش عوامل تشديد كننده
•كنترل قند
•كنترل عفونت
•آموزش بيمار
•در صورت نياز ترميم عروقى
هدف اوليه سعى در بسته شدن زخم است.
اين امر بستگى مستقيم به عمق زخم و وجود هم زمان عفونت و يا كاهش خون رسانى دارد.
به علت وجود بيمارى هاى هم زمان استفاده از تخصص هاى مختلف لازم است. روش فوق نتايج بهترى دارد و همراه با كاهش قطع پا است.
- برداشتن نسوج مرده و پينه و پانسمان زخم
تكيه گاه اصلى درمان، برداشتن نسوج مرده و پينه است.نسوج سياه و مرده و سفيد و پوست دله توسط تيغ جراحى در اتاق عمل يا روى تخت بيمار و يا در مطب، برداشته مى شود. سعى مى شود تا حفره هاى كور، باز و چرك تخليه و زخم تا حد پوست سالم باز شود.زخم پا براى بهبودى، به يك محيط گرم و مرطوب و عارى از آلودگى محيط نياز دارد. گاز آغشته به سالين اين كار را به خوبى انجام مى دهد ولى پانسمان هاى متعدد در بازار وجود دارند. مواد هيدروكولويد در پانسمان هاى جديد مورد استفاده قرار گرفته اند.
اين گروه خاصيت جذب آب را دارند.در مورد استفاده از عسل براى پانسمان زخم گزارش هاى مثبتى وجود دارد ولى با توجه به اين مطلب كه از هفت مطالعه امتحان بالينى شش مورد از يك محقق در هندوستان است و مطالعات از كيفيت بالا برخوردار نيستند در باور اين مطلب كمى شك و ترديد وجود دارد.
- كاهش عوامل تشديد كننده
عواملى كه باعث كاهش تشديدكننده ها مى شوند عبارتند از:
*استراحت
*بالا بردن پا و يا استفاده از جوراب كشى براى كاهش ورم پا
* برطرف كردن فشارهاى غيرطبيعى روى پا
* تعويض كفش تنگ با كفش طبى
• كنترل قند
آيا كنترل دقيق قند خون همراه با كاهش عوارض بيمارى قند است؟
يكى از آخرين و معتبرترين بررسى ها در سال ۲۰۰۳ منتشر شد. در اين بررسى ۱۴۴۱ بيمار جوان قندى از نوع يك براساس شانس به دو گروه درمانى تقسيم شده اند.گروه اول، درمان معمولى شامل تزريق مقدار معين انسولين و آزمايش خون در فواصل مشخص و هر سه ماه مراجعه به پزشك بود.
گروه دوم، قند خون بيماران توسط خود بيمار در منزل حداقل روزى چهار بار اندازه گيرى شده با هدف كنترل قند بين ۷۰ تا ۱۲۰ بين غذا و كمتر از mg ۱۸۰ درصد بعد از غذا. بايد توجه داشت كه اين شدت كنترل به ندرت توسط پزشكان و بيماران ما دنبال مى شود به دليل افت بيش از حد قند خون. در ضمن رعايت رژيم غذايى ورزشى، مراجعه به پزشك هر ماه و تماس مرتب با مشاور جزء برنامه اين گروه بود.پيگيرى به مدت ۵/۶ سال ادامه داشت و در اين مدت بررسى مستمر و دقيق عوارض قند بر روى چشم، كليه و اعصاب محيطى پا صورت گرفت. نتايج اين بررسى كاهش چشمگير عوارض قند را در گروه درمان فشرده و دقيق نشان داد. بايد توجه شود كه در اين مطالعه بيشتر بيمارى عروق ريز تا عروق بزرگ مد نظر بود.در گروه كنترل دقيق قند خون موارد افت شديد قند خون (به حدى كه نياز به دخالت درمانى داشته باشد ) سه برابر گروه مقابل بود.در بررسى هاى ديگرى كه در بيماران ديابتى نوع تيپ دو انجام شده يافته هاى فوق تائيد شده اند ولى در اين بيماران رابطه مشخصى بين قند خون و عوارض عروق بزرگ (مانند بيمارى عروق قلب و يا مغز و عروق محيطى) مشاهده نشده است.
• كنترل عفونت
بعد از تشخيص عفونت، پيش از آماده شدن جواب كشت، آنتى بيوتيك با طيف وسيع به بيمار تجويز مى شود. ولى بعداً تغييرات براساس نتيجه درمان، كشت و حساسيت ميكروب و مشاوره با متخصص عفونى انجام خواهد گرفت.خارج كردن چرك و برداشتن نسوج مرده همراه با آنتى بيوتيك جهت كنترل عفونت لازم است.
• آموزش بيمار
در صورت داشتن ديابت چگونه مى توانيم از پاهاى خود مراقبت كنيم؟ اطلاعاتى كه به بيمار در مطب داده مى شود.در بيمارى قند مراقبت از پاها اهميت بسيارى دارد زيرا بيمارى قند مى تواند به اعصاب پا آسيب رسانده و موجب كاهش حس در پاها شود. در اين حالت شما نمى توانيد درد را به خوبى حس كنيد و همچنين متوجه آسيب به پاهايتان نمى شويد و آسيب همچنان ادامه دارد. همزمان خون رسانى هم مى تواند كاهش يابد و پاى شما ديگر قادر به ترميم زخم و مقابله با عفونت نيست. بايد به اين نكته توجه داشت كه از هر صد نفر بيمار ديابتى پانزده نفر دچار زخم پا و سه نفر نياز به قطع اندام دارند.
با توجه به نكات زير شما مى توانيد از پاهاى خود محافظت كرده تا دچار زخم و احتمالاً قطع پا نشويد:
*ثابت شده است كه كنترل شديد و دقيق قند مى تواند از عوارض ديابت روى چشم، كليه و كاهش حس پا جلوگيرى نمايد. در صورت امكان و با كمك پزشك معالج خود سعى كنيد تا بعد از هر وعده غذايى، قند شما بالاتر از ۲۰۰ نباشد.
*از پزشك معالج خود بخواهيد تا حس محافظتى پاى شما را به وسيله نايلون مونوفيلامانت آزمايش كند.
*از پزشك معالج خود درخواست كنيد تا نبض روى پاى شما حتماً گرفته شود زيرا در صورت نداشتن نبض نياز به بررسى بيشترى خواهد داشت. در ضمن اندازه گيرى فشار مچ پا در مطب مى تواند راهنماى خوبى باشد.
*همان طور كه هر روز صبح دندان ها را مسواك مى زنيد پاى خود را معاينه نماييد و به قرمزى پوست، ورم، بريدگى پوست و زخم شدن پوست توجه داشته باشيد. براى ديدن تمام قسمت پا از يك آينه استفاده كنيد و اگر مشكل بينايى داريد از ديگران كمك بگيريد.
*براى درمان زخم پوست و ورم روى قسمت استخوانى پا به پزشك مراجعه كنيد و از درمان «خانگى» جداً پرهيز كنيد.
*هر روز پاى خود را با آب ولرم شست وشو دهيد. با توجه به كاهش حس پا براى اطمينان از درجه گرماى آب از آرنج خود استفاده نماييد و بعد از شست وشو، پاى خود را خشك كنيد، به خصوص بين انگشتان.
*ناخن را مرتب كوتاه كنيد. برش ناخن بايد صاف باشد و از بريدن گوشه هاى ناخن خوددارى كنيد. اگر ناخن ضخيم شده و يا در اثر كاهش ديد شما نمى توانيد آن را ببينيد، بهتر است از ديگران كمك بگيريد.
*سعى كنيد پاى برهنه راه نرويد و در منزل از دمپايى استفاده كنيد.
*هميشه در انتخاب كفش دقت نماييد تا كفش تنگ نباشد (توصيه مى شود از كفش هاى چرمى استفاده شود) و در حد امكان از كفش هاى پلاستيكى دورى كنيد.
*كفش نو را به مدت كوتاه بپوشيد تا كفش كاملاً نرم شود. زمانى كه كفش نو را از پا در مى آوريد پا را در رابطه با سرخى پوست معاينه كنيد.
*براى محافظت پا از فشار كفش هميشه جوراب بپوشيد. جوراب كتانى براى خشك نگه داشتن پا مناسب تر است. از جوراب پاره و يا وصله دار پرهيز كنيد.
*قبل از پوشيدن كفش مطمئن شويد تا «ريگ» در آن نباشد.
• ترميم رگ در صورت نياز
برطرف كردن كاهش خون رسانى براى بهبودى زخم لازم است.درخواست مشاوره با جراح عروق در موارد زير توصيه مى شود:
- بيمارانى كه نشانه هاى انسداد عروقى دارند همراه با كاهش در زمان راه رفتن پيش از شروع درد.
- آنهايى كه درد دائمى دارند.
در بيمارانى كه زخم آنها به درمان جواب نمى دهد و يا بيمارانى كه دچار قانقاريا شده اند.
در اين بيماران موثر ترين راه براى نجات پا انجام پيوند رگ به قسمت انتهاى آن و برقرارى نبض است.
در صورت باز بودن شريان رانى و وجود نبض در شريان پوپليتيال توصيه مى شود كه پيوند رگ بين شريان پوپليتيال و شريان هاى دور مچ پا انجام شود.نقش باز كردن رگ توسط بالن در قسمت انتهايى پا هنوز مشخص نيست.استفاده از داروهاى رگ گشاد كننده موثر نيست. در تمام بيمارانى كه نارسايى خون رسانى دارند استفاده از داروهاى ضدانعقادى و پلاكتى توصيه مى شود.كنترل چربى خون و فشار خون و قند و قطع استفاده از سيگار لازم است.
• نتيجه گيرى
در بيماران ديابتى زخم شدن پاها قابل پيش بينى و پيشگيرى است. احتمال قطع پا در اين بيماران زياد است.با آگاهى بيشتر بيماران و پزشكان، امكان جلوگيرى از زخم و قطع پا وجود دارد.
اقدام هاى موثر در پيشگيرى شامل:
- كنترل شديد قند خون
- معاينه روزانه پا توسط بيمار
- مراجعه سريع در صورت مشاهده علائم
- آموزش بيمار در مورد احتمال صدمه به پا توسط كفش تنگ
- آب داغ حمام
- از درمان«خانگى» پينه پرهيز شود
- معاينه بيماران توسط پزشك متخصص ديابت از نظر حسى و خون رسانى و تغيير فرم پا در هر مراجعه
- استفاده از مونوفيلامانت نايلون جهت بررسى حس محافظتى پا
- استفاده از داپلر دستى در مطب براى معاينه رگ ها
به آن گروه از بيماران كه كاهش حس و يا نارسايى عروقى دارند توجه بيشترى مى شود چون در اين گروه احتمال زخم پا بيشتر است.اين بيماران بايد آموزش بيشترى دريافت كنند.
پوسترهاى آموزشى در اتاق انتظار مى توانند موثر باشند.در صورت نياز آزمايش هاى تكميلى و معرفى به متخصص مربوطه لازم است.روش صحيح درمان مى تواند در بهبودى زخم موثر باشد.طبقه بندى زخم با استفاده از سيستم دانشگاه تگزاس مى تواند به انتخاب روش درمان كمك كند.آنتى بيوتيك براى پيشگيرى از عفونى شدن زخم توصيه نمى شود.
تشخيص عفونت براساس علائم بالينى داده مى شود. كشت زخم براى هدايت درمان آنتى بيوتيك لازم است.عكس ساده در تشخيص زودرس عفونت در استخوان قابل اعتماد نيست.
در بيشتر موارد درمان اين عارضه نياز به برداشتن استخوان عفونى دارد.در بيمارانى كه قانقارياى انگشت دارند با نبض قابل لمس در مچ پا لخته شدن شريان انگشت بايد مد نظر باشد. در اين بيماران استفاده از هپارين سبك زير جلدى و قطع انگشت توصيه مى شود. در صورت عفونت شديد، به نظر نويسنده بهتر است كه زخم باز گذاشته شود.
گرچه دوره درمان طولانى تر مى شود و نياز به پانسمان بيشتر دارد ولى زخم بدون حادثه بسته مى شود.انجام پيوند رگ و برقرارى نبض مى تواند به بهبودى زخم در تعداد محدودى از بيماران كه نارسايى عروقى دارند و زخم به درمان جواب نمى دهد كمك كند تا زخم بهبود يابد.