پیشگیری از سرطان اتفاقی نیست که مربوط به زمان کوتاهی از زندگی ما باشد، بلکه نوعی آگاهی و اراده فردی، خانوادگی، فرهنگی و اجتماعی می‌طلبد که حاصلش اصلاح شیوه و الگوی زندگی ما از کودکی تا کهنسالی است.
این نکته به آن معنا نیست که نباید وظایفی را در زمینه کنترل سرطان به دوش دولتمردان و سیاستگذاران بیندازیم، چراکه مسئولان نیز وظیفه بزرگی در کمک به تشخیص و درمان سریع و موثر بیماران مبتلا به سرطان و کنترل عوامل خطر آن بر عهده دارند، اما نکته مهم اینجاست که نباید وظایف خودمان را فراموش کنیم، بلکه باید بپذیریم که همه ما در زمینه کنترل، پیشگیری، تشخیص زودهنگام و درمان سرطان مسئولیم.
دکتر علی قنبری مطلق، آنکولوژیست و مدیر برنامه ملی کنترل سرطان وزارت بهداشت از تلاش‌های انجام شده برای کنترل و کاهش آمار سرطان در کشور می‌گوید.
سرطان این روزها دغدغه خیلی از مردم ما شده است، چرا که ما در شرایط پر آسیبی زندگی می‌کنیم. از آلودگی هوا و دیگر آسیب‌های محیطی گرفته تا شیوه نادرست زندگی و استرس‌های زندگی شهرنشینی، همه و همه به آن منجر شده که طی یکی دو دهه اخیر آمار ابتلا به سرطان در کشور ما بالا برود. این عوامل همچنین منجر به آن شده که مردم ما این روزها با دیدن کوچک‌ترین عارضه غیرمعمول نسبت به ابتلا به سرطان نگران شوند، اما آیا خود شما هم از این بیماری می‌ترسید و نسبت به ابتلای به آن نگرانید؟
بله. من هم مثل همه افراد جامعه فکر می‌کنم که ممکن است مبتلا به یک بیماری مزمن از جمله سرطان شوم. ابتلا به بیماری‌های غیرواگیر واز جمله سرطان دغدغه خیلی‌هاست، چرا که 60 در صد افراد در سراسر دنیا در اثربیماری‌های قلبی عروقی و بیماری‌های مزمن تنفسی و سرطان فوت می‌کنند.
اگر در چند دهه گذشته این بیماری‌های واگیر بود که باعث مرگ‌و‌میر می‌شد، الان در دنیا بیماری‌های غیرواگیر جای آن را گرفته است و در ایران هم 72 درصد یا دوسوم علت مرگ و میرها مربوط به بیماری‌های غیرواگیر می‌شود وحتی بیماری‌های غیرواگیر در ایران نسبت به کشورهای منطقه، سهم بیشتری در مرگ‌و‌میر افراد دارد.
برای غلبه بر این ترس چه می‌کنید؟
ضمن این که فکر می‌کنم احتمال دارد من هم دچار یک بیماری غیرواگیر شوم تلاش می‌کنم تا از نقطه نظر رفتارهای فردی احتمال ابتلا به این بیماری‌ها را در خودم کم کنم و به لحاظ اجتماعی هم به عنوان یک شهروند در کنار مسئولیتی که دارم تا آنجا که ممکن است برای کاهش عوامل خطر مختلف از جمله عوامل بیماری‌های غیرواگیر بکوشم.
چرا با وجود افزایش آمار سرطان طی سال‌های اخیر به نظر می‌رسد که بحث پیشگیری و کنترل عوامل خطر آن از سوی وزارت بهداشت، متناسب با اهمیت موضوع، مورد توجه قرار نگرفته است؟
این درست است که 40 درصد سرطان‌ها و 80 درصد بیماری‌های قلبی - عروقی قابل پیشگیری است، اما نکته مهم در مورد پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیری چون سرطان آن است که بدانیم مسئولیت این امر فقط به عهده مسئولان و حتی در توان آنها نیست، بلکه هر کدام از ما هم به خودی خود مسئولیم تا در مسیر پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر حرکت کنیم و با هدف فرهنگ‌سازی در این راه به عنوان یک شهروند و حتی در قالب خیریه یا سازمان‌های مردم نهاد جلب حمایت کنیم تا این نیاز را در مردم و این خواسته را در مسئولان افزایش دهیم که عوامل خطر بیماری‌های واگیر را کنترل کنند.
یعنی چون این حمایت‌ها تاکنون آنچنان که باید در مردم و مسئولان ما شکل نگرفته است ما همچنان شاهد افزایش آمار ابتلا به این بیماری هستیم ؟
در ایران بر اساس برنامه ثبت سرطان که بیش از یک دهه اخیر در کشور ایران انجام می‌شود، از هر صد هزار نفر 134 مرد و 128زن به سرطان مبتلا می‌شوند. یعنی میزان بروز سالانه سرطان در ایران کمتر از بروز جهانی است. البته آمارها تائید می‌کند که میزان بروز با رشد آهسته‌ای در حال افزایش است، اما توجه داشته باشید که بروز سرطان به عوامل مختلف اجتماعی، اقتصادی و سیاسی بستگی دارد، یعنی فقط سیاستگذاران توانایی و مسئولیت کاهش آمار مبتلایان به این بیماری را ندارند.
اما این گفته‌ها پاسخی برای این‌که چرا آمار سرطان همچنان در کشور در حال افزایش است، نیست.
این که آمار ابتلا به سرطان در حال افزایش است به 3 عامل برمی‌گردد. اول، افزایش امید به زندگی و افزایش تعداد سالمندان جامعه. چرا که سرطان در اصل، بیماری دوران سالمندی است. دوم، شیوه زندگی ناسالم و سوم آلودگی‌های محیطی.
در مورد امید به زندگی در ایران در سال 1979 متوسط عمر 58.3 بوده و در 2012 به 73.8 سال رسیده است که به خاطر سیاست موفق بهداشتی درجهت کنترل بیماری‌های واگیر بوده است. از سوی دیگر بیش از 10 درصد جامعه به طور متوسط از سیگار استفاده می‌کند. میزان مصرف سیگار در حال افزایش و سن شروع آن هم در حال کاهش است. حدود 11 درصد جمعیت ما روزانه پنج وعده میوه و سبزیجات که برای داشتن الگوی سالم زندگی ضروری است، مصرف می‌کند. 35 تا 40 درصد جامعه هم فعالیت بدنی‌شان خیلی کم است و حتی حدود نیمی از جمعیت ما افزایش وزن دارند. همچنین 16 درصد جمعیت ما فشار خون بالا دارند. اینها عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر و از جمله سرطان است و جالب است بدانید که در جمعیت 45 تا 65 سال کشورمان، نیمی از افراد، سه عامل خطر ابتلا به بیماری‌های شایع غیرواگیر را دارند. حدود 8 درصد مردم جامعه قند خون دارند. بیش از نیمی از جمعیت جامعه کلسترول خون بالا دارند. اینها هر کدام به نوبه خودشان بیماری و در عین حال،عامل خطر بیماری‌های دیگری مثل سرطان هستند.
متاسفانه شیوه زندگی اکثر مردم ما مناسب نیست و از سوی دیگر از نظر جنبه‌های روانی و معنوی اجتماعی نیز ما به دلیل مواجهه با استرس‌های زندگی شهری، خود را در معرض آسیب‌هایی قرار می‌دهیم که برای ابتلا به سرطان مستعدمان می‌کند. هر چه قدر استرس افزایش پیدا می‌کند ایمنی بدن ضعیف می‌شود و ما مستعد سرطان می‌شویم.
پس با این تفاسیر چه راهکار عملی برای پیشگیری از سرطان وجود دارد؟
اگر بخواهیم به لحاظ فردی، اقدام موثری انجام دهیم باید ابتدا سیگار را کنار بگذاریم. از میوه و سبزی بیشتر استفاده کنیم و فعالیت بدنی داشته باشیم. اگر هم نمی‌توانیم فعالیت بدنی به معنای ورزش منظم داشته باشیم روزی پنج تا 10 دقیقه، حتی در محیط کار، یک ورزش ملایم یا نرمش مختصرانجام دهیم . زیرا همه چیز در اختیار دولت نیست. بی شک حتی اگر از امکانات ایجاد شده از سوی دولت مثل پارک‌ها و مراکز ورزشی استفاده نکنیم باز هم در معرض سرطان خواهیم بود.
اما اگر فردی موفق به اصلاح الگوی زندگی خود بشود، باز به دلیل وجود آلودگی‌های محیطی در کشور، کاهش وکنترل آمار سرطان چندان موفق نخواهد بود.
این درست نیست که فکر کنیم مقوله کنترل آلودگی‌های محیطی کاملا از کنترل افراد جامعه خارج است. آن هم در جایی که تعداد خودروها در ایران به ازای هر هزار نفر 113 و در جهان 120 خودروست. بعلاوه میزان مصرف انرژی در کشورمان نیز فاجعه بار است یعنی 2812 کیلوگرم بر متر مکعب نفت و ترکیبات معادل به ازای هر نفر در ایران مصرف می‌شود، در حالی که این رقم در دنیا 1890 کیلوگرم بر متر مکعب است. بی‌شک مصرف بیش از اندازه از سوخت‌های فسیلی چه در کارخانجات چه در خودروها یا در جاهای دیگر تبعاتی دارد.
می‌خواهید بگویید که مردم ما درایجاد آلودگی‌های محیطی سهم زیادی دارند؟
دقیقا همین طور است. باید بپذیریم که بر خلاف باورهای دینی و عرفی مان بسیار اسراف‌گر هستیم. سرانه تولید گاز منواکسیدکربن در ایران هفت تن و در جهان 4.6 است. میزان ذرات معلق (کمتر از 10 میکرون) در هر متر مکعب هوای شهرهای بالای صد هزار نفر جمعیت 115 میکروگرم و در جهان 61 میکروگرم است. به لحاظ شاخص‌های توسعه‌یافتگی و صنعتی سعی کردیم کشورمان را ارتقا دهیم، ولی به همان نسبت شاخص‌های زیست محیطی و فرهنگ‌سازی را در ارتباط با مصرف انرژی فراموش کرده‌ایم. بی‌شک بخشی از این مسائل، حاکمیتی و سیاستگذاری است، اما در مورد عوامل محیطی و بویژه میزان مصرف سوخت بخشی از قضیه به خود مردم نیز برمی‌گردد. صرف نظر از این که چه قدر حاکمیت به فکر ماست باید ببینیم که چه اندازه خودمان به فکر خودمان هستیم. ما تا خودمان را اصلاح نکنیم رفتارهای آسیب زایمان را کنترل نکنیم نه‌تنها بیماری سرطان کاهش پیدا نمی‌کند، بلکه زندگی راحتی را از نقطه نظر سلامت نخواهیم داشت. اگر مردم بدانند که وضع چگونه است، خودشان را مدیریت خواهند کرد و این مسئولیتی است که باید به دوش مردم گذاشته شود.
پس وظیفه و نقش وزارت بهداشت در کمک به کنترل عوامل خطر سرطان چه می‌شود؟
ما امیدواریم هم وزارت بهداشت و هم دیگر وزارتخانه‌ها به برنامه‌های سند کنترل بیماری‌های غیرواگیر توجه و خود را به رعایت آن ملزم کنند. چون در بحث پیشگیری و تشخیص زود هنگام بیماری‌های غیرواگیر حتی در خود وزارت بهداشت هم نیاز داریم که توجه بیشتری به این مقوله صورت بگیرد.
آنچه امروز نیاز داریم آن است که با کمک رسانه‌ها توجه مردم را به این سمت جلب کنیم که در مورد بیماری‌های غیرواگیر و از جمله سرطان هیچ راهی جز پیشگیری و تشخیص زود هنگام نداریم وگرنه از نظر اثرات جسمی و اجتماعی ناشی از این بیماری‌ها قطعا وضع ما در آینده بدتر از آنچه امروز هست، خواهد شد.
قرار است در قالب سند کنترل بیماری‌های غیرواگیر چه اقداماتی برای کنترل و پیشگیری از سرطان صورت بگیرد؟
کاری که در وزارت بهداشت در حال انجام آن هستیم این است که بحث آموزش و خود مراقبتی و بحث پیشگیری و تشخیص زودهنگام بیماری‌های غیرواگیر را در دل شبکه جامع سلامت یا مراکز بهداشتی درمانی‌مان نهادینه کنیم. زیرا مراکز بهداشتی درمانی اکنون آمادگی پاسخگویی برای تغییر در وضع همه‌گیر‌شناسی بیماری‌ها را ندارند، یعنی همچنان خانه‌های بهداشتی روستایی و مراکز بهداشتی درمانی شهری‌مان آمادگی خدمت به بیماری‌های واگیر را دارند و هنوز این تغییر در این مراکز صورت نگرفته است.
یعنی هدف وزارت بهداشت آن است که روند کنونی ارائه خدمت از سوی مراکز بهداشتی درمانی کشور را به سمت مراقبت از بیماری‌های غیرواگیر سوق دهد؟
بله و آن هم نه مراقبت از افرادی که مبتلا می‌شوند، بلکه از افرادی که در معرض بیماری‌های غیرواگیر هستند. یعنی کاری که بزودی به صورت آزمایشی با طراحی مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر شروع می‌شود، این است که افراد به مراکز بهداشتی درمانی در سطح شهرها فراخوان می‌شوند. در واقع هر مرکز بهداشتی درمانی باید حداقل جمعیت 12 هزار و 500 نفری را در اطراف خودش تحت پوشش داشته باشد و از طریق رابط‌های بهداشتی آن جمعیت را سرشماری کند و از تک‌تک افراد بخواهند که به مرکز بهداشتی درمانی مراجعه کنند تا از نظر شاخص‌های بیماری‌های غیرواگیر ارزیابی شوند و سپس کارت عوامل خطر سلامت در اختیارشان قرار بگیرد تا از نظر عوامل خطر ابتلا به بیماری‌های غیرواگیر مثل قند، چربی، سرطان، بیماری‌های مزمن تنفسی، بیماری‌های اسکلتی عضلانی، بیماری‌های روانی و مشکلات تغذیه‌ای ارزیابی شوند و اگر در معرض هر کدام از این بیماری‌ها باشند به سطح بالاتر ارجاع شوند تا خدمات تشخیصی و درمانی بیشتری برایشان انجام شود. همچنین این خدمت‌رسانی شامل ارائه خدمات تغذیه‌ای، روانی و همچنین توصیه‌های خود مراقبتی نیز می‌شود. البته انجام این کار بسیار سخت است، اما به اعتقاد من این نیاز امروز مردم در حوزه بیماری‌های غیرواگیر است.
اولین بار است که طرحی در این قالب از سوی وزارت بهداشت در زمینه تشخیص و کنترل بیماری‌های غیرواگیر انجام می‌شود؟
شاید بحث پزشک خانواده هم با همین دیدگاه شروع شد، اما به نوعی ما باز هم پزشکان و سیستم بهداشتی درمانی‌مان را بردیم به سمت ارائه خدمات روزمره به مردم، ولی به تشخیص زودهنگام بیماری‌های غیرواگیر توجه نداشتیم و ناخودآگاه به سمت درمان رفتیم.
وزارت بهداشت چه راهکاری را برای موفقیت و تداوم این طرح در نظر گرفته است؟
این خدمات باید در مراکز بهداشتی درمانی ارائه شود. یعنی باید مراکزی را به صورت ثابت در نظر بگیریم به‌عنوان مرکزی که ارائه‌دهنده این خدمات به مردم باشند. الان مراکز بهداشتی درمانی بیشتر خدمات‌شان معطوف به بیماری‌های واگیر است، ولی متناسب با تغییری که در وضع شیوع بیماری‌های غیرواگیر اتفاق افتاده ما باید خودمان را با این وضع هماهنگ کنیم که پایه اصلی ارائه این خدمات باید در مراکز بهداشتی درمانی‌مان اتفاق بیفتد.
آیا قرار است این طرح در مورد سرطان‌های خاصی اجرا شود؟
بله. در مورد سه سرطان شایع یعنی سرطان پستان، روده بزرگ و دهانه رحم که راهکارهایی برای تشخیص زودهنگام آنها وجود دارد، اجرا می‌شود. در واقع در قالب این طرح ابتدا افراد باید علائم هشداردهنده این بیماری‌ها را بشناسند.
پس جایگاه غربالگری در تشخیص زودهنگام و پیشگیری از این بیماری‌ها کجاست؟ بر اساس آنچه ما تاکنون از زبان متخصصان شنیده‌ایم، این بوده که از سنی به بعد، یکسری غربالگری‌ها بویژه در مورد سرطان‌های شایعی مثل پستان یا سرطان دهانه رحم صورت بگیرد، اما آنچه شما می‌گویید به نوعی این ضرورت را نفی می‌کند؟
ما واژه‌ای به اسم تشخیص زودهنگام و واژه‌ای به اسم غربالگری داریم. تشخیص زود هنگام یعنی این که افرادی که علائم هشداردهنده سرطان را دارند به سرعت تشخیص دهیم، اما الان سیستم بهداشتی درمانی ما آمادگی این مساله را ندارد. ولی باید برنامه‌ای بچینیم برای اقشار یا شهرهایی که امکان دسترسی به خدمات تخصصی را ندارند تا امکان شناسایی زود هنگام بیماری برای آنها نیز فراهم شود.
اما غربالگری یعنی فردی را که هیچ علائم ظاهری بیماری ندارد، به دلایلی بررسی کنیم. در مورد سرطان، چندین مطالعه از جمله یک مطالعه جدید در کانادا نشان داده است که غربالگری ماموگرافی نه تنها باعث افزایش طول عمر افراد نمی‌شود بلکه موثر هم نیست و به لحاظ پزشکی روش مقرون به‌صرفه‌ای نیز نیست.
در واقع غربالگری کشوری روش مقرون به‌صرفه‌ای دست‌کم در ایران نیست، اما می‌توانیم در مورد سرطان پستان و روده‌بزرگ در گروهی اقدام به غربالگری کنیم که در معرض خطر بالای ابتلا هستند، یعنی یک یا دو نفر از بستگان درجه یکشان در سنین زیر 50 سال مبتلا به این بیماری‌ها شده‌اند.
تامین هزینه‌های درمان، بویژه برای اقشار کم درآمد چالش بزرگی است. چه برنامه‌ای برای حمایت‌های هزینه‌ای از بیماران سرطانی در نظر دارید؟ به‌ویژه در طرح تحول سلامت چه تمهیداتی برای کاهش هزینه‌های درمان سرطان اندیشیده شده است؟
در حوزه تشخیص و درمان، وزارت بهداشت هم‌اکنون فعالیت‌های بیشتری را در دست انجام دارد. در این زمینه یکی از بسته‌های حمایتی‌اش هم در مورد بیماری‌های صعب‌العلاج است که هنوز به صورت اجرایی و عملیاتی در نیامده است. اما ایده‌آل ما این است که تشخیص و درمان سرطان در مراکز جامع سرطان انجام شود.
منظور از مراکز جامع سرطان چه مکان‌هایی است؟
مراکزی که در آنها انواع روش‌های درمانی به یک بیمار ارائه شود. دست‌کم می‌خواهیم در برخی قطب‌های درمانی، چنین طرحی را شروع کنیم. همچنین به جنبه‌هایی از مراقبت غیر از مراقبت‌های جسمی شامل مراقبت‌های روانی، معنوی و اجتماعی هم در قالب خدمات این مراکز توجه می‌شود.
در این زمینه قرار است خدمت تشخیصی و درمانی در کلینیک‌های چند تخصصی در دل بیمارستان‌های تخصصی یا مراکز جامع سرطان ارائه شود. یعنی وقتی بیماری مشکوک به سرطان است بتواند به این کلینیک‌ها مراجعه کند که در آنجا رادیولوژیست، متخصص آسیب‌شناسی، جراح و آنکولوژیست حضور داشته باشند.
البته گروه‌های تخصصی برای ایجاد این کلینیک‌ها شروع به کار کرده‌اند، بویژه در دانشگاه‌های بزرگ، اما هنوز نظام مند نیست و وزارت بهداشت باید روند اجرایی و اعتبار بخشی این پروژه‌ها را تسهیل کند.
وقتی مراکز تشخیصی درمانی را با این مساله هماهنگ کنیم و مراکز جامع درمانی نیز داشته باشیم امکان راه‌اندازی این کلینیک‌ها نیز وجود خواهد داشت. همه این اقدامات باعث می‌شود بیمارها زودتر تشخیص داده شوند، کیفیت زندگی بهتری داشته باشند و بهترین خدمات به آنها داده شود.
پس اکنون حمایت دولتی در مراحل درمانی از بیماران مبتلا به سرطان صورت نمی‌گیرد؟
اکنون بیمه‌ها تا حد زیادی هزینه داروها را تحت پوشش قرار داده‌اند، تا جایی که هزینه داروهای بیماران مبتلا به سرطان بیش از 80 درصد تحت پوشش قرار می‌گیرد؛ چرا که قسمت زیادی از هزینه بیماران مبتلا به سرطان مربوط به داروهای شیمی درمانی است. اما بسته کامل حمایتی از این بیماران که شامل خدمات رادیوتراپی و ... می‌شود، فقط در بیمارستان دولتی تا 90 درصد تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد که البته با حمایت وزارت بهداشت سطح پاسخگویی و پذیرش بیماران در بیمارستان‌های دولتی باید افزایش پیدا کند.
همچنین قرار است داروهای شیمی درمانی در مراکز تشخیصی درمانی دولتی در اختیار بیماران قرار بگیرد و بیمار در جستجوی دارو نباشد. این قضیه نه‌تنها بخشی از بار روانی و مالی بیماران را کم می‌کند بلکه مصرف دارو را نیز کاهش می‌دهد.
مراقبت‌های روانی مقوله بسیار مهمی در مورد بیماران مبتلا به سرطان و خانواده آنهاست که متاسفانه در کشور ما به آن کمتر توجه می‌شود. در این زمینه وزارت بهداشت در بسته حمایتی‌اش چه جایگاهی در نظر گرفته است؟
اگر منظور شما مراقبت‌های حمایتی و تسکینی است که در قالب آن به بیمار و خانواده‌اش کمک می‌شود که کیفیت و کمیت زندگی بهتر و سازگاری بهتری نیز با این بیماری داشته باشند، حدود دو سال پیش در خواستی از معاونت بهداشت و درمان وزارتخانه ارائه شد که بسته مراقبت‌های حمایتی تسکینی را تدوین کنیم که در بخشی از مراکز تشخیصی درمانی به صورت اجرایی درخواهد آمد که ابتدا ارائه خدمات در بیمارستان و بعد از آن در منزل صورت می‌گیرد. این خدمات قرار است با هدف کاهش عوارض روانی و اجتماعی بیماران مبتلا به سرطان صورت بگیرد که مراحل عملیاتی شدن آن در حال آماده شدن است.
چه برنامه‌ای برای کمک به کاهش آلودگی‌های محیطی و صنعتی دارید؟
درست است که اجرای برنامه ملی کنترل سرطان، بر عهده وزارت بهداشت است، ولی بخصوص در زمینه کنترل عوامل خطر وزارت بهداشت به تنهایی قادر به انجام آن نیست، بلکه لازم است همکاری‌های درون بخشی و بین بخشی تقویت شود و سازمان‌ها و نهادهای دولتی و غیر دولتی که در ایجاد و کنترل عوامل خطر سرطان نقش دارند در این زمینه مشارکت داشته باشند. بدون مشارکت وزارت صنایع، بازرگانی، جهاد کشاورزی، سازمان محیط‌زیست و ارگان‌هایی از این دست به هیچ وجه کنترل عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر امکان‌پذیر نخواهد بود.
چشم‌انداز این طرح‌ها و برنامه‌ها فعلا روی کاغذ مثبت است. چقدر می‌توان به مشاهده اثرات عینی آن امیدوار بود؟
یکی از مواردی که تلاش‌های درون وزارت بهداشت در زمینه کنترل سرطان را با نهادها و سازمان‌های بیرون وزارت بهداشت نظام‌مند می‌کند، تشکیل کمیته ملی سرطان است که گام‌های اولیه مهمی برای تشکیل آن برداشته شده و امیدواریم مبنای اقدامات آینده باشد ولی ما برای رسیدن به این هدف نیاز به حمایت از درون و خارج وزارت بهداشت به منظور پیشگیری، تشخیص زودهنگام، تشخیص و درمان و مراقبت‌های حمایتی و تسکینی خواهیم داشت تا در نهایت به کاهش بروز مرگ و میر سرطان و بهبود کیفیت زندگی بیماران در سایه ملاحظات هزینه اثربخشی و دسترسی عادلانه به خدمات منجر شود.
پونه شیرازی / گروه جامعه
جام جم سرا
این نکته به آن معنا نیست که نباید وظایفی را در زمینه کنترل سرطان به دوش دولتمردان و سیاستگذاران بیندازیم، چراکه مسئولان نیز وظیفه بزرگی در کمک به تشخیص و درمان سریع و موثر بیماران مبتلا به سرطان و کنترل عوامل خطر آن بر عهده دارند، اما نکته مهم اینجاست که نباید وظایف خودمان را فراموش کنیم، بلکه باید بپذیریم که همه ما در زمینه کنترل، پیشگیری، تشخیص زودهنگام و درمان سرطان مسئولیم.
دکتر علی قنبری مطلق، آنکولوژیست و مدیر برنامه ملی کنترل سرطان وزارت بهداشت از تلاش‌های انجام شده برای کنترل و کاهش آمار سرطان در کشور می‌گوید.
سرطان این روزها دغدغه خیلی از مردم ما شده است، چرا که ما در شرایط پر آسیبی زندگی می‌کنیم. از آلودگی هوا و دیگر آسیب‌های محیطی گرفته تا شیوه نادرست زندگی و استرس‌های زندگی شهرنشینی، همه و همه به آن منجر شده که طی یکی دو دهه اخیر آمار ابتلا به سرطان در کشور ما بالا برود. این عوامل همچنین منجر به آن شده که مردم ما این روزها با دیدن کوچک‌ترین عارضه غیرمعمول نسبت به ابتلا به سرطان نگران شوند، اما آیا خود شما هم از این بیماری می‌ترسید و نسبت به ابتلای به آن نگرانید؟
بله. من هم مثل همه افراد جامعه فکر می‌کنم که ممکن است مبتلا به یک بیماری مزمن از جمله سرطان شوم. ابتلا به بیماری‌های غیرواگیر واز جمله سرطان دغدغه خیلی‌هاست، چرا که 60 در صد افراد در سراسر دنیا در اثربیماری‌های قلبی عروقی و بیماری‌های مزمن تنفسی و سرطان فوت می‌کنند.
اگر در چند دهه گذشته این بیماری‌های واگیر بود که باعث مرگ‌و‌میر می‌شد، الان در دنیا بیماری‌های غیرواگیر جای آن را گرفته است و در ایران هم 72 درصد یا دوسوم علت مرگ و میرها مربوط به بیماری‌های غیرواگیر می‌شود وحتی بیماری‌های غیرواگیر در ایران نسبت به کشورهای منطقه، سهم بیشتری در مرگ‌و‌میر افراد دارد.
برای غلبه بر این ترس چه می‌کنید؟
ضمن این که فکر می‌کنم احتمال دارد من هم دچار یک بیماری غیرواگیر شوم تلاش می‌کنم تا از نقطه نظر رفتارهای فردی احتمال ابتلا به این بیماری‌ها را در خودم کم کنم و به لحاظ اجتماعی هم به عنوان یک شهروند در کنار مسئولیتی که دارم تا آنجا که ممکن است برای کاهش عوامل خطر مختلف از جمله عوامل بیماری‌های غیرواگیر بکوشم.
چرا با وجود افزایش آمار سرطان طی سال‌های اخیر به نظر می‌رسد که بحث پیشگیری و کنترل عوامل خطر آن از سوی وزارت بهداشت، متناسب با اهمیت موضوع، مورد توجه قرار نگرفته است؟
این درست است که 40 درصد سرطان‌ها و 80 درصد بیماری‌های قلبی - عروقی قابل پیشگیری است، اما نکته مهم در مورد پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیری چون سرطان آن است که بدانیم مسئولیت این امر فقط به عهده مسئولان و حتی در توان آنها نیست، بلکه هر کدام از ما هم به خودی خود مسئولیم تا در مسیر پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر حرکت کنیم و با هدف فرهنگ‌سازی در این راه به عنوان یک شهروند و حتی در قالب خیریه یا سازمان‌های مردم نهاد جلب حمایت کنیم تا این نیاز را در مردم و این خواسته را در مسئولان افزایش دهیم که عوامل خطر بیماری‌های واگیر را کنترل کنند.
یعنی چون این حمایت‌ها تاکنون آنچنان که باید در مردم و مسئولان ما شکل نگرفته است ما همچنان شاهد افزایش آمار ابتلا به این بیماری هستیم ؟
در ایران بر اساس برنامه ثبت سرطان که بیش از یک دهه اخیر در کشور ایران انجام می‌شود، از هر صد هزار نفر 134 مرد و 128زن به سرطان مبتلا می‌شوند. یعنی میزان بروز سالانه سرطان در ایران کمتر از بروز جهانی است. البته آمارها تائید می‌کند که میزان بروز با رشد آهسته‌ای در حال افزایش است، اما توجه داشته باشید که بروز سرطان به عوامل مختلف اجتماعی، اقتصادی و سیاسی بستگی دارد، یعنی فقط سیاستگذاران توانایی و مسئولیت کاهش آمار مبتلایان به این بیماری را ندارند.
اما این گفته‌ها پاسخی برای این‌که چرا آمار سرطان همچنان در کشور در حال افزایش است، نیست.
این که آمار ابتلا به سرطان در حال افزایش است به 3 عامل برمی‌گردد. اول، افزایش امید به زندگی و افزایش تعداد سالمندان جامعه. چرا که سرطان در اصل، بیماری دوران سالمندی است. دوم، شیوه زندگی ناسالم و سوم آلودگی‌های محیطی.
در مورد امید به زندگی در ایران در سال 1979 متوسط عمر 58.3 بوده و در 2012 به 73.8 سال رسیده است که به خاطر سیاست موفق بهداشتی درجهت کنترل بیماری‌های واگیر بوده است. از سوی دیگر بیش از 10 درصد جامعه به طور متوسط از سیگار استفاده می‌کند. میزان مصرف سیگار در حال افزایش و سن شروع آن هم در حال کاهش است. حدود 11 درصد جمعیت ما روزانه پنج وعده میوه و سبزیجات که برای داشتن الگوی سالم زندگی ضروری است، مصرف می‌کند. 35 تا 40 درصد جامعه هم فعالیت بدنی‌شان خیلی کم است و حتی حدود نیمی از جمعیت ما افزایش وزن دارند. همچنین 16 درصد جمعیت ما فشار خون بالا دارند. اینها عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر و از جمله سرطان است و جالب است بدانید که در جمعیت 45 تا 65 سال کشورمان، نیمی از افراد، سه عامل خطر ابتلا به بیماری‌های شایع غیرواگیر را دارند. حدود 8 درصد مردم جامعه قند خون دارند. بیش از نیمی از جمعیت جامعه کلسترول خون بالا دارند. اینها هر کدام به نوبه خودشان بیماری و در عین حال،عامل خطر بیماری‌های دیگری مثل سرطان هستند.
متاسفانه شیوه زندگی اکثر مردم ما مناسب نیست و از سوی دیگر از نظر جنبه‌های روانی و معنوی اجتماعی نیز ما به دلیل مواجهه با استرس‌های زندگی شهری، خود را در معرض آسیب‌هایی قرار می‌دهیم که برای ابتلا به سرطان مستعدمان می‌کند. هر چه قدر استرس افزایش پیدا می‌کند ایمنی بدن ضعیف می‌شود و ما مستعد سرطان می‌شویم.
پس با این تفاسیر چه راهکار عملی برای پیشگیری از سرطان وجود دارد؟
اگر بخواهیم به لحاظ فردی، اقدام موثری انجام دهیم باید ابتدا سیگار را کنار بگذاریم. از میوه و سبزی بیشتر استفاده کنیم و فعالیت بدنی داشته باشیم. اگر هم نمی‌توانیم فعالیت بدنی به معنای ورزش منظم داشته باشیم روزی پنج تا 10 دقیقه، حتی در محیط کار، یک ورزش ملایم یا نرمش مختصرانجام دهیم . زیرا همه چیز در اختیار دولت نیست. بی شک حتی اگر از امکانات ایجاد شده از سوی دولت مثل پارک‌ها و مراکز ورزشی استفاده نکنیم باز هم در معرض سرطان خواهیم بود.
اما اگر فردی موفق به اصلاح الگوی زندگی خود بشود، باز به دلیل وجود آلودگی‌های محیطی در کشور، کاهش وکنترل آمار سرطان چندان موفق نخواهد بود.
این درست نیست که فکر کنیم مقوله کنترل آلودگی‌های محیطی کاملا از کنترل افراد جامعه خارج است. آن هم در جایی که تعداد خودروها در ایران به ازای هر هزار نفر 113 و در جهان 120 خودروست. بعلاوه میزان مصرف انرژی در کشورمان نیز فاجعه بار است یعنی 2812 کیلوگرم بر متر مکعب نفت و ترکیبات معادل به ازای هر نفر در ایران مصرف می‌شود، در حالی که این رقم در دنیا 1890 کیلوگرم بر متر مکعب است. بی‌شک مصرف بیش از اندازه از سوخت‌های فسیلی چه در کارخانجات چه در خودروها یا در جاهای دیگر تبعاتی دارد.
می‌خواهید بگویید که مردم ما درایجاد آلودگی‌های محیطی سهم زیادی دارند؟
دقیقا همین طور است. باید بپذیریم که بر خلاف باورهای دینی و عرفی مان بسیار اسراف‌گر هستیم. سرانه تولید گاز منواکسیدکربن در ایران هفت تن و در جهان 4.6 است. میزان ذرات معلق (کمتر از 10 میکرون) در هر متر مکعب هوای شهرهای بالای صد هزار نفر جمعیت 115 میکروگرم و در جهان 61 میکروگرم است. به لحاظ شاخص‌های توسعه‌یافتگی و صنعتی سعی کردیم کشورمان را ارتقا دهیم، ولی به همان نسبت شاخص‌های زیست محیطی و فرهنگ‌سازی را در ارتباط با مصرف انرژی فراموش کرده‌ایم. بی‌شک بخشی از این مسائل، حاکمیتی و سیاستگذاری است، اما در مورد عوامل محیطی و بویژه میزان مصرف سوخت بخشی از قضیه به خود مردم نیز برمی‌گردد. صرف نظر از این که چه قدر حاکمیت به فکر ماست باید ببینیم که چه اندازه خودمان به فکر خودمان هستیم. ما تا خودمان را اصلاح نکنیم رفتارهای آسیب زایمان را کنترل نکنیم نه‌تنها بیماری سرطان کاهش پیدا نمی‌کند، بلکه زندگی راحتی را از نقطه نظر سلامت نخواهیم داشت. اگر مردم بدانند که وضع چگونه است، خودشان را مدیریت خواهند کرد و این مسئولیتی است که باید به دوش مردم گذاشته شود.
پس وظیفه و نقش وزارت بهداشت در کمک به کنترل عوامل خطر سرطان چه می‌شود؟
ما امیدواریم هم وزارت بهداشت و هم دیگر وزارتخانه‌ها به برنامه‌های سند کنترل بیماری‌های غیرواگیر توجه و خود را به رعایت آن ملزم کنند. چون در بحث پیشگیری و تشخیص زود هنگام بیماری‌های غیرواگیر حتی در خود وزارت بهداشت هم نیاز داریم که توجه بیشتری به این مقوله صورت بگیرد.
آنچه امروز نیاز داریم آن است که با کمک رسانه‌ها توجه مردم را به این سمت جلب کنیم که در مورد بیماری‌های غیرواگیر و از جمله سرطان هیچ راهی جز پیشگیری و تشخیص زود هنگام نداریم وگرنه از نظر اثرات جسمی و اجتماعی ناشی از این بیماری‌ها قطعا وضع ما در آینده بدتر از آنچه امروز هست، خواهد شد.
قرار است در قالب سند کنترل بیماری‌های غیرواگیر چه اقداماتی برای کنترل و پیشگیری از سرطان صورت بگیرد؟
کاری که در وزارت بهداشت در حال انجام آن هستیم این است که بحث آموزش و خود مراقبتی و بحث پیشگیری و تشخیص زودهنگام بیماری‌های غیرواگیر را در دل شبکه جامع سلامت یا مراکز بهداشتی درمانی‌مان نهادینه کنیم. زیرا مراکز بهداشتی درمانی اکنون آمادگی پاسخگویی برای تغییر در وضع همه‌گیر‌شناسی بیماری‌ها را ندارند، یعنی همچنان خانه‌های بهداشتی روستایی و مراکز بهداشتی درمانی شهری‌مان آمادگی خدمت به بیماری‌های واگیر را دارند و هنوز این تغییر در این مراکز صورت نگرفته است.
یعنی هدف وزارت بهداشت آن است که روند کنونی ارائه خدمت از سوی مراکز بهداشتی درمانی کشور را به سمت مراقبت از بیماری‌های غیرواگیر سوق دهد؟
بله و آن هم نه مراقبت از افرادی که مبتلا می‌شوند، بلکه از افرادی که در معرض بیماری‌های غیرواگیر هستند. یعنی کاری که بزودی به صورت آزمایشی با طراحی مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر شروع می‌شود، این است که افراد به مراکز بهداشتی درمانی در سطح شهرها فراخوان می‌شوند. در واقع هر مرکز بهداشتی درمانی باید حداقل جمعیت 12 هزار و 500 نفری را در اطراف خودش تحت پوشش داشته باشد و از طریق رابط‌های بهداشتی آن جمعیت را سرشماری کند و از تک‌تک افراد بخواهند که به مرکز بهداشتی درمانی مراجعه کنند تا از نظر شاخص‌های بیماری‌های غیرواگیر ارزیابی شوند و سپس کارت عوامل خطر سلامت در اختیارشان قرار بگیرد تا از نظر عوامل خطر ابتلا به بیماری‌های غیرواگیر مثل قند، چربی، سرطان، بیماری‌های مزمن تنفسی، بیماری‌های اسکلتی عضلانی، بیماری‌های روانی و مشکلات تغذیه‌ای ارزیابی شوند و اگر در معرض هر کدام از این بیماری‌ها باشند به سطح بالاتر ارجاع شوند تا خدمات تشخیصی و درمانی بیشتری برایشان انجام شود. همچنین این خدمت‌رسانی شامل ارائه خدمات تغذیه‌ای، روانی و همچنین توصیه‌های خود مراقبتی نیز می‌شود. البته انجام این کار بسیار سخت است، اما به اعتقاد من این نیاز امروز مردم در حوزه بیماری‌های غیرواگیر است.
اولین بار است که طرحی در این قالب از سوی وزارت بهداشت در زمینه تشخیص و کنترل بیماری‌های غیرواگیر انجام می‌شود؟
شاید بحث پزشک خانواده هم با همین دیدگاه شروع شد، اما به نوعی ما باز هم پزشکان و سیستم بهداشتی درمانی‌مان را بردیم به سمت ارائه خدمات روزمره به مردم، ولی به تشخیص زودهنگام بیماری‌های غیرواگیر توجه نداشتیم و ناخودآگاه به سمت درمان رفتیم.
وزارت بهداشت چه راهکاری را برای موفقیت و تداوم این طرح در نظر گرفته است؟
این خدمات باید در مراکز بهداشتی درمانی ارائه شود. یعنی باید مراکزی را به صورت ثابت در نظر بگیریم به‌عنوان مرکزی که ارائه‌دهنده این خدمات به مردم باشند. الان مراکز بهداشتی درمانی بیشتر خدمات‌شان معطوف به بیماری‌های واگیر است، ولی متناسب با تغییری که در وضع شیوع بیماری‌های غیرواگیر اتفاق افتاده ما باید خودمان را با این وضع هماهنگ کنیم که پایه اصلی ارائه این خدمات باید در مراکز بهداشتی درمانی‌مان اتفاق بیفتد.
آیا قرار است این طرح در مورد سرطان‌های خاصی اجرا شود؟
بله. در مورد سه سرطان شایع یعنی سرطان پستان، روده بزرگ و دهانه رحم که راهکارهایی برای تشخیص زودهنگام آنها وجود دارد، اجرا می‌شود. در واقع در قالب این طرح ابتدا افراد باید علائم هشداردهنده این بیماری‌ها را بشناسند.
پس جایگاه غربالگری در تشخیص زودهنگام و پیشگیری از این بیماری‌ها کجاست؟ بر اساس آنچه ما تاکنون از زبان متخصصان شنیده‌ایم، این بوده که از سنی به بعد، یکسری غربالگری‌ها بویژه در مورد سرطان‌های شایعی مثل پستان یا سرطان دهانه رحم صورت بگیرد، اما آنچه شما می‌گویید به نوعی این ضرورت را نفی می‌کند؟
ما واژه‌ای به اسم تشخیص زودهنگام و واژه‌ای به اسم غربالگری داریم. تشخیص زود هنگام یعنی این که افرادی که علائم هشداردهنده سرطان را دارند به سرعت تشخیص دهیم، اما الان سیستم بهداشتی درمانی ما آمادگی این مساله را ندارد. ولی باید برنامه‌ای بچینیم برای اقشار یا شهرهایی که امکان دسترسی به خدمات تخصصی را ندارند تا امکان شناسایی زود هنگام بیماری برای آنها نیز فراهم شود.
اما غربالگری یعنی فردی را که هیچ علائم ظاهری بیماری ندارد، به دلایلی بررسی کنیم. در مورد سرطان، چندین مطالعه از جمله یک مطالعه جدید در کانادا نشان داده است که غربالگری ماموگرافی نه تنها باعث افزایش طول عمر افراد نمی‌شود بلکه موثر هم نیست و به لحاظ پزشکی روش مقرون به‌صرفه‌ای نیز نیست.
در واقع غربالگری کشوری روش مقرون به‌صرفه‌ای دست‌کم در ایران نیست، اما می‌توانیم در مورد سرطان پستان و روده‌بزرگ در گروهی اقدام به غربالگری کنیم که در معرض خطر بالای ابتلا هستند، یعنی یک یا دو نفر از بستگان درجه یکشان در سنین زیر 50 سال مبتلا به این بیماری‌ها شده‌اند.
تامین هزینه‌های درمان، بویژه برای اقشار کم درآمد چالش بزرگی است. چه برنامه‌ای برای حمایت‌های هزینه‌ای از بیماران سرطانی در نظر دارید؟ به‌ویژه در طرح تحول سلامت چه تمهیداتی برای کاهش هزینه‌های درمان سرطان اندیشیده شده است؟
در حوزه تشخیص و درمان، وزارت بهداشت هم‌اکنون فعالیت‌های بیشتری را در دست انجام دارد. در این زمینه یکی از بسته‌های حمایتی‌اش هم در مورد بیماری‌های صعب‌العلاج است که هنوز به صورت اجرایی و عملیاتی در نیامده است. اما ایده‌آل ما این است که تشخیص و درمان سرطان در مراکز جامع سرطان انجام شود.
منظور از مراکز جامع سرطان چه مکان‌هایی است؟
مراکزی که در آنها انواع روش‌های درمانی به یک بیمار ارائه شود. دست‌کم می‌خواهیم در برخی قطب‌های درمانی، چنین طرحی را شروع کنیم. همچنین به جنبه‌هایی از مراقبت غیر از مراقبت‌های جسمی شامل مراقبت‌های روانی، معنوی و اجتماعی هم در قالب خدمات این مراکز توجه می‌شود.
در این زمینه قرار است خدمت تشخیصی و درمانی در کلینیک‌های چند تخصصی در دل بیمارستان‌های تخصصی یا مراکز جامع سرطان ارائه شود. یعنی وقتی بیماری مشکوک به سرطان است بتواند به این کلینیک‌ها مراجعه کند که در آنجا رادیولوژیست، متخصص آسیب‌شناسی، جراح و آنکولوژیست حضور داشته باشند.
البته گروه‌های تخصصی برای ایجاد این کلینیک‌ها شروع به کار کرده‌اند، بویژه در دانشگاه‌های بزرگ، اما هنوز نظام مند نیست و وزارت بهداشت باید روند اجرایی و اعتبار بخشی این پروژه‌ها را تسهیل کند.
وقتی مراکز تشخیصی درمانی را با این مساله هماهنگ کنیم و مراکز جامع درمانی نیز داشته باشیم امکان راه‌اندازی این کلینیک‌ها نیز وجود خواهد داشت. همه این اقدامات باعث می‌شود بیمارها زودتر تشخیص داده شوند، کیفیت زندگی بهتری داشته باشند و بهترین خدمات به آنها داده شود.
پس اکنون حمایت دولتی در مراحل درمانی از بیماران مبتلا به سرطان صورت نمی‌گیرد؟
اکنون بیمه‌ها تا حد زیادی هزینه داروها را تحت پوشش قرار داده‌اند، تا جایی که هزینه داروهای بیماران مبتلا به سرطان بیش از 80 درصد تحت پوشش قرار می‌گیرد؛ چرا که قسمت زیادی از هزینه بیماران مبتلا به سرطان مربوط به داروهای شیمی درمانی است. اما بسته کامل حمایتی از این بیماران که شامل خدمات رادیوتراپی و ... می‌شود، فقط در بیمارستان دولتی تا 90 درصد تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد که البته با حمایت وزارت بهداشت سطح پاسخگویی و پذیرش بیماران در بیمارستان‌های دولتی باید افزایش پیدا کند.
همچنین قرار است داروهای شیمی درمانی در مراکز تشخیصی درمانی دولتی در اختیار بیماران قرار بگیرد و بیمار در جستجوی دارو نباشد. این قضیه نه‌تنها بخشی از بار روانی و مالی بیماران را کم می‌کند بلکه مصرف دارو را نیز کاهش می‌دهد.
مراقبت‌های روانی مقوله بسیار مهمی در مورد بیماران مبتلا به سرطان و خانواده آنهاست که متاسفانه در کشور ما به آن کمتر توجه می‌شود. در این زمینه وزارت بهداشت در بسته حمایتی‌اش چه جایگاهی در نظر گرفته است؟
اگر منظور شما مراقبت‌های حمایتی و تسکینی است که در قالب آن به بیمار و خانواده‌اش کمک می‌شود که کیفیت و کمیت زندگی بهتر و سازگاری بهتری نیز با این بیماری داشته باشند، حدود دو سال پیش در خواستی از معاونت بهداشت و درمان وزارتخانه ارائه شد که بسته مراقبت‌های حمایتی تسکینی را تدوین کنیم که در بخشی از مراکز تشخیصی درمانی به صورت اجرایی درخواهد آمد که ابتدا ارائه خدمات در بیمارستان و بعد از آن در منزل صورت می‌گیرد. این خدمات قرار است با هدف کاهش عوارض روانی و اجتماعی بیماران مبتلا به سرطان صورت بگیرد که مراحل عملیاتی شدن آن در حال آماده شدن است.
چه برنامه‌ای برای کمک به کاهش آلودگی‌های محیطی و صنعتی دارید؟
درست است که اجرای برنامه ملی کنترل سرطان، بر عهده وزارت بهداشت است، ولی بخصوص در زمینه کنترل عوامل خطر وزارت بهداشت به تنهایی قادر به انجام آن نیست، بلکه لازم است همکاری‌های درون بخشی و بین بخشی تقویت شود و سازمان‌ها و نهادهای دولتی و غیر دولتی که در ایجاد و کنترل عوامل خطر سرطان نقش دارند در این زمینه مشارکت داشته باشند. بدون مشارکت وزارت صنایع، بازرگانی، جهاد کشاورزی، سازمان محیط‌زیست و ارگان‌هایی از این دست به هیچ وجه کنترل عوامل خطر بیماری‌های غیرواگیر امکان‌پذیر نخواهد بود.
چشم‌انداز این طرح‌ها و برنامه‌ها فعلا روی کاغذ مثبت است. چقدر می‌توان به مشاهده اثرات عینی آن امیدوار بود؟
یکی از مواردی که تلاش‌های درون وزارت بهداشت در زمینه کنترل سرطان را با نهادها و سازمان‌های بیرون وزارت بهداشت نظام‌مند می‌کند، تشکیل کمیته ملی سرطان است که گام‌های اولیه مهمی برای تشکیل آن برداشته شده و امیدواریم مبنای اقدامات آینده باشد ولی ما برای رسیدن به این هدف نیاز به حمایت از درون و خارج وزارت بهداشت به منظور پیشگیری، تشخیص زودهنگام، تشخیص و درمان و مراقبت‌های حمایتی و تسکینی خواهیم داشت تا در نهایت به کاهش بروز مرگ و میر سرطان و بهبود کیفیت زندگی بیماران در سایه ملاحظات هزینه اثربخشی و دسترسی عادلانه به خدمات منجر شود.
پونه شیرازی / گروه جامعه
جام جم سرا